Фармакокинетика. Осмотические диуретики. Клиническая фармакология диуретиков Механизм действия мочегонных препаратов

Эталоны ответов

К комплексному экзамену

По дисциплине «Основы клинической фармакологии»

1. Классификация диуретиков. Клинико-фармакологическая характеристика петлевых и калийсберегающих диуретиков. Показания и противопоказания к применению. Отдельные представители. Особенности применения петлевых и калийсберегающих диуретиков. Побочные эффекты и меры их профилактики. Взаимодействие петлевых и калийсберегающих диуретиков с лекарственными средствами других групп.

Эталон ответа

Диуретики - препараты, влияющие на диурез, имеют различные механизмы действия и влияют на процессы в различных участках нефрона.

Проксимальные канальцы нефрона. В этом участке нефрона происходит активная реабсорбция натрия, сопровождающаяся изотоническим потоком воды в интерстициальное пространство. На реабсорбцию ионов в этом отделе вли­яют осмотические диуретики и ингибиторы карбоангидразы.

1. Осмотические диуретики (маннитол) - группа препаратов, фильтрующихся в клубочках нефрона, но плохо реабсорбирующихся в дальнейшем. В прокси­мальных канальцах нефрона они повышают осмотическое давление фильтрата и выделяются почками в неизмененном виде с изоосмотическим количеством воды.

2. Ингибиторы карбоангидразы. Препараты этой группы (диакарб) уменьшают реабсорбцию бикарбонатов в проксимальных канальцах путем угнетения про­цессов гидратации двуокиси углерода.

Образующиеся в результате этого процесса ионы водорода поступают в просвет канальца в обмен на ионы натрия. Повышение концентрации натрия в просвете канальца приводит к увеличению секреции калия. Потеря организмом бикарбоната может приводить к возник­новению метаболического ацидоза, но при этом диуретическая активность ингибиторов карбоангидразы также снижается.

Восходящий отдел петли Генле. Этот отдел нефрона непроницаем для воды, но в нем происходит реабсорбция ионов хлора и натрия. Ионы хлора активно переходят в интерстициальное пространство, увлекая за собой ионы натрия и калия. Реабсорбция воды происходит пассивно по градиенту осмотического давления через нисходящий участок петли нефрона. Здесь точка приложения действия петлевых диуретиков.

Петлевые диуретики (фуросемид ) селективно блокируют транспорт Na+, К+, что приводит к увеличению диуреза. Одновремен­но повышается экскреция ионов магния и кальция.

Дистальный каналец. В разводящем сегменте петли нефрона происходит активный совместный транспорт ионов натрия и хлора в интерстициальное пространство, в результате чего осмотическое давление фильтрата снижается. Здесь происходит реабсобция кальция, который в клетках соединяется со спе­цифическим протеином, а затем возвращается в кровь в обмен на ионы на­трия. Здесь точка приложения действия тиазидовых диуретиков.

Тиазидные диуретики (бензтиазид, хлоротиазид) угнетают транспорт ионов натрия и хлора, в ре­зультате чего выведение из организма этих ионов и воды повышается. Увеличение содержания ионов натрия в просвете канальца стимулирует про­цесс обмена ионов натрия на калий и Н+, что может привести к гипокалиемии и алкалозу.

Собирательные трубочки представляют собой альдостеронзависимый учас­ток нефрона, в котором происходят процессы, контролирующие гомеостаз калия. Альдостерон регулирует обмен ионов натрия на Н+ и ионы калия. Здесь точка приложения действия калийсберегающих диуретиков.

Калийсберегающие диуретики понижают реабсорбцию ионов натрия, конкурируя с альдостероном за цитоплазматические рецепторы (спиронолактон) или бло­кируя натриевые каналы (амилорид). Препараты этой группы могут вызывать гиперкалиемию.

Классификация диуретиков. Диуретики классифицируют по их действию:

Диуретики, вызывающие преимущественно водный диурез (ингибито­ры карбоангидразы, осмотические диуретики), действуют преимущественно на проксимальные канальцы нефрона;

Петлевые диуретики с наиболее выраженным диуретическим действи­ем, подавляющие реабсорбцию натрия и воды в восходящем отделе петли Генле. Увеличивают экскрецию натрия на 15-25%;

Тиазидные диуретики, действующие преимущественно в области дистальных канальцев нефрона. Увеличивают экскрецию натрия на 5-10% ;

Калийсберегающие диуретики, действующие преимущественно в области собирательных трубочек. Увеличивают экскрецию натрия не более чем на 5%.

Принципы рациональной терапии и выбор диуретического препарата. Прин­ципиальные моменты в лечении мочегонными средствами:

Назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков;

Назначение мочегонных средств в минимальных дозах, позволяющих добиться эффективного диуреза (активный диурез предполагает прибавку 800 - 1000 мл/сут, поддерживающая терапия не более 200 мл/сут);

Применение комбинаций диуретиков с разным механизмом действия при недостаточной эффективности.

Выбор диуретического средства зависит от характера и тяжести заболева­ния.

Ø В неотложных ситуациях, например при отеке легких, сильные и быстро­действующие петлевые диуретики вводят внутривенно.

Ø При выраженном отеч­ном синдроме (например, у пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности) терапию также начинают с внутривенного введе­ния петлевых диуретиков, а в дальнейшем переводят больного на прием фуросемида внутрь.

Ø При недостаточной эффективности монотерапии используют комбинации диуретиков с разным механизмом действия: фуросемид + гидрохлортиазид, фуросемид + спиронолактон.

Ø Комбинацию фуросемида с калийсберегающими диуретиками используют также для предупреждения нарушения баланса калия.

Ø Для длительной терапии (например, при артериальной гипертензии) при­меняют тиазидные и калийсберегающие диуретики.

Ø Осмотические диуретики показаны для увеличения водного диуреза и пре­дупреждения анурии, для снижения внут­ричерепного и внутриглазного давления.

Ø Ингибиторы карбоангидразы используют при глаукоме (уменьшает продук­цию внутриглазной жидкости), при эпилепсии, при острой высотной болезни, для повышения выведения с мочой фосфатов при тяжелой гиперфосфатемии.

Контроль эффективности и безопасности диуретической терапии. Эффектив­ность терапии оценивается по ослаблению симптомов (одышки при отеке лег­ких, отеков при хронической сердечной недостаточности и т.д.), а также по увеличению диуреза. Наиболее надежный способ контроля эффективности долговременной диуретической терапии - взвешивание больного.

Для контроля безопасности проводимого лечения необходимо регулярно оценивать водно-электролитный баланс и АД.

Клиническая фармакология тиазидных и тиазидоподобных диуретиков

К тиазидным диуретикам относятся гидрохлортиазид, бендрофлуметиазид, бензтиазид, хлоротиазид, циклотиазид, гидрофлуметиазид, метиклотиазид, политиазид, трихлорметиазид, к тиазидоподобным - хлорталидон, клопамид, ксипамид, индапамид, метолазон.

Фармакокинетика. Тиазиды и тиазидоподобные диуретики хорошо всасы­ваются в желудочно-кишечном тракте при приеме внутрь. Хлоротиазид плохо растворим в липидах, хлорталидон медленно всасывается и действует долго.

Связывание с белками высокое. Препараты подвергаются в почках активной канальцевой секреции и поэтому являются конкурентами для секреции моче­вой кислоты, которая выводится из организма с помощью этого же механиз­ма. Диуретики выводятся почти полностью почками, индапамид выводится главным образом с желчью.

Показания. Артериальная гипертензия, задержка жидкости, отеки, связан­ные с сердечной недостаточностью, циррозом печени, отеки при лечении глюкокортикостероидами и эстрогенами, некоторые нарушения функции почек, предупреждение образования кальциевых почечных конкрементов, лечение цен­трального и нефрогенного несахарного диабета.

Противопоказания. Анурия или тяжелое поражение почек, сахарный диабет, подагра или гиперурикемия, нарушение функции пе­чени, гиперкальциемия или гиперлипидемия, гипонатриемия. Повышенная чувствительность к тиазидным диуретикам или другим сульфаниламидным пре­паратам.

Гидрохлоротиазид (гипотиазид)

Фармакокинетика. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. В крови на 60% связывается с белками, проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко, выводится почками. Начало действия через 30-60 мин, мак­симум достигается через 4 ч, продолжается 6-12 ч. Т1/2 быстрой фазы равен 1,5 ч, медленной - 13 ч. Продолжительность гипотензивного эффекта 12-18 ч. Гидрохлоротиазид экскретируется более чем на 95% в неизмененном виде, глав­ным образом с мочой (60-80%).

НЛР. Большинство НЛР дозозависимы. Возможно развитие гипокалиемии, слабости, парестезии, гипонатриемии (редко) и метаболического алкалоза, глю-козурии и гипергликемии, гиперурикемии, гиперлипидемии. Диспепсические явления, аллергические реакции, гемолитическая анемия, холестатическая жел­туха, отек легкого, узелковый некротический васкулит.

Взаимодействие с другими Л С. При одновременном применении с амио-дароном, дигоксином, хинидином наблюдается повышение риска аритмий, связанных с гипокалиемией. Нестероидные противовоспалительные средства, особенно индометацин, могут противодействовать натрийурезу и повыше­нию активности ренина плазмы, вызываемому тиазидными диуретиками, могут снижать антигипертензивный эффект и объем мочи, возможно, путем подавления синтеза простагландинов или задержки натрия и жидкости. Наблюдается перекрестная повышенная чувствительность с сульфаниламид­ными препаратами, фуросемидом и ингибиторами карбоангидразы. При од­новременном применении с препаратами кальция возможна гиперкальци­емия.

Клопамид (бринальдикс)

Фармакокинетика. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, латентный период 1 ч, максимальная концентрация в крови определя­ется через 1,5 ч, длительность действия 12 ч. 60% препарата выводится с мо­чой в неизмененном виде.

Взаимодействие с другими ЛС. При одновременном применении снижает эффективность инсулина и других сахаросодержащих средств.

Индапамид (арифон)

Фармакодинамика. Не только оказывает слабое диуретическое действие, но и расширяет системные и почечные артерии. Обладает гипотензивным действием.

Снижение АД объясняется снижением концентрации натрия и уменьшени­ем общего периферического сопротивления из-за снижения чувствительности сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, повышения синтеза про-стагландинов (Е,). При длительном применении у больных с умеренной арте­риальной гипертензией и нарушением функции почек индапамид ускоряет клу-бочковую фильтрацию. Индапамид используется главным образом как гипотензивное ЛС.

Индапамид дает пролонгированный гипотензивный эффект без значитель­ного влияния на диурез. Латентный период 2 нед. Максимальное устойчивое действие препарата развивается через 4 нед.

Фармакокинетнка. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимальная концентрация в крови определяется через 2 ч. В крови на 75% связывается с белками, может обратимо связываться с эритроцитами. Т1/2 около 14 ч. 70% экскретируется через почки, остальное - через кишечник.

НЛР при применении индапамида отмечаются у 5-10% больных. Возмож­ны тошнота, диарея, кожная сыпь, слабость.

.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ДИУРЕТИКОВ

Мочегонными средствами (диуретиками) называют лекарственные средства (ЛС), взаимодействующие с различными отделами нефрона почки, вследствие чего увеличивается отделение мочи (диуретический эффект) и солей (салуретический эффект).

Физиология мочеобразования и мочевыделения

Почка имеет сложное строение и состоит из многочисленных (около 1 млн.) структурно-функциональных единиц – нефронов.

В основе мочеобразования и мочевыделения лежат следующие физиологические процессы:

1. 
   Клубочковая фильтрация – процесс образования первичной мочи (до 150-170 л/сутки) в результате фильтрации крови через капсулу Боумена-Шумлянского в клубочках.
2. 
   Канальцевая реабсорбция – процесс образования вторичной мочи (1,5-1,7 л/сутки).
3. 
   Канальцевая секреция – процесс активного выделения ионов калия из крови в мочу (в просвет канальца) на уровне дистального отдела нефрона.

Каждый нефрон содержит сосудистый клубочек, который связан с канальцевым аппаратом посредством капсулы Боумена-Шумлянского. Через стенки капилляров сосудистого клубочка в капсулу происходит фильтрация плазмы крови крупномолекулярных белков. Процесс фильтрации идет очень интенсивно: за сутки образуется 150-170 л фильтрата – первичной мочи. Образовавшийся фильтрат поступает в канальцы, где подвергается значительному, на 99%, обратному всасыванию в кровь, т.е. реабсорбции. Таким образом, после реабсорбции в канальцах остается всего лишь 1% жидкости, что и составляет за сутки 1,5-1,7 л (нормальный суточный диурез). При этом реабсорбция воды в канальцах тесно связана с реабсорбцией различных ионов натрия, калия, хлора и др.

Канальцевая реабсорбция является сложным процессом, в котором принимают участие различные ферменты (карбоангидраза) и гормоны (альдостерон, антидиуретический гормон).

Классификация мочегонных средств

Единой классификации мочегонных средств нет.

Диуретики можно классифицировать с учетом:

1. 
   Локализации действия в области нефрона:

• 
  проксимальный каналец: ингибиторы карбоангидраз (диакарб ), осмодиуретики (маннит );
• 
  восходящий отдел петли Генле – петлевые диуретики (фуросемид, урегит );
• 
  конечный (кортикальный) участок восходящего отдела петли Генле и начальный участок дистального канальца: тиазидные диуретики (дихлотиазид ) и тиазидоподобные диуретики (индапамид, клопамид );
• 
  конечная часть дистальных канальцев и собирательные трубочки: антагонисты альдостерона (спиронолактон, триамтерен, амилорид ).

1. 
   По влиянию на обмен ионов калия:

• 
  выводящие калий из организма в мочу: фуросемид, урегит, дихлотиазид и др.;
• 
  калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтирен, амилорид).

1. 
   По влиянию на кислотно-щелочное равновесие:

• 
  диуретики, вызывающие выраженный метаболический ацидоз: диакарб;
• 
  диуретики, вызывающие при длительном применении умеренный метаболический ацидоз: амилорид, спиронолактон, триамтерен;
• 
  диуретики, вызывающие при длительном применении умеренный метаболический алкалоз: фуросемид, урегит, буфенокс, дихлотиазид.

1. 
   По механизму действия:

• 
  диуретики, прямо влияющие на функцию почечных канальцев: фуросемид, дихлотиазид и др.;
• 
  диуретики, повышающие осмотическое давление: осмодиуретин (маннит) ;
• 
  антагонисты альдостерона: прямые (спиронолактон), косвенные (триамтирен, амилорид).

В качестве мочегонных средств наиболее широко используют препараты, оказывающие угнетающее влияние на функцию эпителия почечных канальцев, т.е. ингибируют реабсорбцию натрия и воды (фуросемид, дихлотиазид и др.).
Для практической деятельности интерес представляет классификация мочегонных средств по силе и скорости развития диуретического эффекта .

1. 
   Мощные или сильные диуретики. Мочегонные экстренного действия.
2. 
   Мочегонные средней силы и скорости действия.
3. 
   Мочегонные препараты медленного и слабого диуретического действия.

1. Мощные диуретики. Препараты экстренного действия
А) Петлевые диуретики : фуросемид, урегит, буфенокс.

Б) осмотические диуретики: маннит.

А. Петлевые диуретики
Основной представитель – фуросемид (лазикс ) (экскреция натрия 15-25%).

Фармакодинамика

Механизм действия: фуросемид оказывает прямое угнетающее влияние на функцию эпителия восходящего отдела петли Генле ; уменьшает реабсорбцию ионов натрия, калия, хлора и воды, а также кальция и магния. Задерживают в организме мочевую кислоту.

Фармакологические эффекты

1. 
   Значительное увеличение диуреза.
2. 
   Увеличивают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию.

Фармакокинетика

Фуросемид вводится парентерально (внутривенно). Выпускается в ампулах (1% - 2 мл) и энтерально (таблетки по 40 мг).

При приеме внутрь назначают утром натощак (еда уменьшает биодоступность фуросемида); биодоступность 60-70%. Начало действия – 30 минут, максимальный эффект через 1-2 часа; продолжительность действия 8 часов. При внутривенном введении начало действия 5-10 минут, максимальный эффект через 30-60 минут, длительность действия 2-3 часа.

Биотрансформация фуросемида происходит в печени; выводится с мочой.

Показания к применению

1. 
   Отеки любой этиологии.
2. 
   Отек легких.
3. 
   Отек мозга.
4. 
   Гипертонический криз.
5. 
   Для создания форсированного диуреза при острых отравлениях.
6. 
   Хроническая сердечная недостаточность.
7. 
   Острая и хроническая почечная недостаточность.
8. 
   Резистентные формы артериальной гипертонии (АГ), особенно в сочетании с сердечной недостаточностью.

Побочные эффекты

1. 
   Электролитные нарушения: снижение уровня калия, натрия, кальция, магния в крови. Наиболее опасна гипокалиемия, для профилактики которой назначают диету, богатую калием (курага, изюм) и препараты калия (панангин, аспаркам, калий хлористый и др.).
2. 
   Увеличение уровня мочевой кислоты (гиперурикемия).
3. 
   Дегидратация организма (обезвоживание, что способствует развитию тромбозов).
4. 
   Артериальная гипотония.
5. 
   Диспепсические расстройства (тошнота, рвота).
6. 
   Метаболический алкалоз.
7. 
   Подавление секреции инсулина.
8. 
   Ототоксичность.

Рациональна комбинация с мочегонными средствами других групп, особенно калийсберегающими; антигипертензивными лекарственными средствами. Противопоказана комбинация с ото- и нефротоксическими лекарственными средствами (аминогликозиды).
Урегит (этакриновая кислота) – этот препарат по механизму действия, показаниям и побочным эффектам близок к фуросемиду. Обладает значительно более выраженным ототоксическим эффектом из-за электролитного дисбаланса в лимфе внутреннего уха.

Выпускается в таблетках по 50 мг (0,05) и в ампулах, содержащих 50 мг (0,05) этакриновой кислоты натриевой соли, которая растворяется в изотоническом растворе хлористого натрия.

Близок к фуросемиду и буфенокс , который выпускается в ампулах 0,025% - 2 мл и в таблетках по 0,001.

Б. Осмотические диуретики.
Маннит.

Механизм действия: препараты этой группы повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводит к переходу воды из отечных тканей в плазму крови , ведет к увеличению ОЦК, увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, попадая в почечные канальцы создает повышенное осмотическое давление в проксимальных канальцах, что затрудняет реабсорбцию воды, а в последующем и электролитов. Действуют на протяжении всего нефрона, но преимущественно в области проксимальных канальцев.

Фармакологические эффекты

1. 
   Увеличение диуреза.
2. 
   Повышение АД (из-за возросшего ОЦК).

Фармакокинетика

Вводится внутривенно, поэтому биодоступность 100%. Начало действия через 15-20 минут, продолжительность действия 4-5 ч. Не метаболизируется. Выводится в неизмененном виде.

Форма выпуска: флаконы по 200, 400 мл – 15% раствора.

Показания к применению

1. 
   Отек мозга у пациентов с почечной недостаточностью.
2. 
   Острая глаукома (для понижения внутриглазного давления).
3. 
   Острые отравления химическими соединениями.

Побочные эффекты

1. 
   Повышение ОЦК может привести к развитию сердечной недостаточности у больных с сердечной патологией.
2. 
   Обезвоживание.
3. 
   Диспепсические явления.
4. 
   Некроз прилежащих тканей при попадании под кожу.

2. Мочегонные лекарственные средства

средней скорости и силы диуретического действия
К ним относятся тиазидные и тиазидоподобные мочегонные средства: дихлотиазид, клопамид, идапамид, оксодолин.

Тиазидный диуретик дихлотиазид (гипотиазид) имеет сульфаниламидное строение. Действует в верхней части восходящего отдела петли Генле и в начальном отделе дистального канальца.

Фармакодинамика

Механизм действия: гипотиазид влияет на функцию эпителия почечных канальцев в кортикальных сегментах петли Генле и на начальный участок дистального канальца. В результате подавляется реабсорбция ионов натрия, хлора и воды, увеличивается выведение ионов калия. Увеличивается абсорбция ионов кальция, что ведет к развитию гиперкальциемии. Поэтому мочегонные ЛС средней скорости и силы диуретического действия являются препаратами выбора при лечении пациентов, страдающих остеопорозом.

Фармакологические эффекты

1. 
   Увеличение диуреза менее выраженное, чем у петлевых диуретиков.
2. 
   Уменьшение выведения с мочой ионов кальция , поэтому рационально назначать больным с остеопорозом (часто пожилым), если они нуждаются в мочегонной терапии.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается. Биодоступность 95%, начало действия через 1-2 часа, продолжительность 10-12 часов. Выводится в неизмененном виде с мочой.
Форма выпуска: в таблетках по 0,025; 0,05; 0,1 (т.е. по 25, 50, 100 мг). Назначают внутрь утром натощак.

Показания к применению

1. 
   Сердечная недостаточность.
2. 
   Артериальная гипертензия.
3. 
   Глаукома (с целью уменьшения внутриглазного давления).
4. 
   Несахарное мочеизнурение (т.к. повышается чувствительность рецепторов к антидиуретическому гормону).

Препарат отличается надежным и мягким действием, не вызывает профузного диуреза и в этом смысле безопасен в амбулаторной практике.

Побочные эффекты

1. 
   Гипокалиемия. Это осложнение, чаще всего возникает именно при назначении тиазидов и проявляется слабостью, анорексией, запором, судорогами икроножных мышц, нарушениями сердечного ритма (экстрасистолия). Поэтому при назначении тиазидных диуретиков очень важно контролировать уровень калия в крови, назначать препараты калия и диету, обогащенную калием.
2. 
   Гиперурикемия – повышение уровня мочевой кислоты в крови и обострение подагры.
3. 
   Уменьшение толерантности к углеводам, особенно у пациентов, страдающих сахарным диабетом, за счет уменьшения секреции инсулина.
4. 
   Гиперлипидемия – увеличение уровня липидов в плазме крови.
5. 
   Диспепсические расстройства.
6. 
   Метаболический алкалоз.
7. 
   Гиперкальциемия.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Рациональна комбинация с препаратами калия, калийсберегающими диуретиками, так как снижается вероятность развития гипокалиемии. Однако необходимо помнить, что калийсберегающие препараты и тиазидные диуретики целесообразно назначать по отдельности с интервалом в 3 часа, применяя вначале калийсберегающие средства.

Рационально сочетание антигипертензивными средствами , особенно ингибиторами АПФ.
Тиазидоподобный диуретик индапамид (арифон) близок к гипотиазиду по механизму действия, показаниям к применению и побочным эффектом, но в отличие от гипотиазида не влияет на секрецию инсулина, поэтому не вызывает гипергликемии и отличается более длительным действием. Биодоступность 80-90%. Начало действия через 1 час, продолжительность действия 24 часа. Метаболизируется в печени. Выводится с мочой. Выпускается в таблетках по 2,5 мг. Назначается утром натощак 1 раз в сутки.

3. Мочегонные средства,

обладающие слабым диуретическим действием

(калийсберегающие диуретики)
К мочегонным средствам со слабым диуретическим действием относятся: спиронолактон (верошпирон), амилорид, триамтерен .

Фармакодинамика

Механизм действия: спиронолактон имеет стероидное строение и является антагонистом прямого действия минералокортикоидного гормона альдостерона. Альдостерон уменьшает выделение с мочой ионов натрия (увеличивается их обратное всасывание) и повышает секрецию ионов калия в конечном отделе дистальных канальцев и в собирательных трубочках.

Спиролактон блокирует рецепторы, с которыми взаимодействует альдостерон, в результате повышается выведение с мочой ионов натрия, хлора и соответствующих количеств воды; задерживаются в организме ионы калия и магния.

Фармакологические эффекты

1. 
   Небольшое увеличение диуреза.
2. 
   Уменьшение выведения калия с мочой.

Фармакокинетика

Спиронолактон назначается внутрь после еды, т.к. после еды его биодоступность повышается.

Выпускается в таблетках по 25 мг. Биодоступность 30%. Начало действия через 1-2 дня, продолжительность действия 2-3 дня. Метаболизируется в печени, выводится с мочой и желчью. Кратность приема – 2-4 раза в сутки.

Показания к применению

1. 
   Первичный гиперальдостеронизм (болезнь Кона) и вторичный гиперальдостеронизм.
2. 
   Хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертония (в сочетании с другими мочегонными средствами).
3. 
   Гипокалиемия.
4. 
   Профилактика гипокалиемии на фоне длительного приема других мочегонных средств.
5. 
   Цирроз печени.

Побочные эффекты

1. 
   Гиперкалиемия (особенно у больных с ХПН).
2. 
   Метаболический ацидоз.
3. 
   Нарушение менструального цикла.
4. 
   Гинекомастия, импотенция.
5. 
   Диспепсические расстройства.

Противопоказания

1. 
   Гиперкалиемия.
2. 
   Беременность.
3. 
   ХПН из-за опасности развития гиперкалиемии.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Рациональна комбинация с петлевыми и тиазидными диуретиками для профилактики гипокалиемии ; нерациональна с ингибиторами АПФ, другими калийсберегающими мочегонными препаратами.

Триамтерен и амилорид также относятся к калийсберегающим мочегонным препаратам. По механизму действия несколько отличаются от спиронолактона. Являются неконкурентными антагонистами альдостерона и их эффект не зависит от уровня альдостерона в крови. Блокируют реабсорбцию натрия и обладают выраженным калийсберегающим действием.

Амилорид назначается per os, начинает действовать через 2-4 часа, продолжительность действия 12-24 часа.

Триамтерен (птерофен) назначается per os; начало действия через 2 часа, продолжительность действия 7-9 часов.

Триамтерен и амилорид действуют вне зависимости от гиперальдостеронизма. Также как и спиронолактон оказывают слабый мочегонный эффект и имеют только вспомогательное значение, поэтому применяются в основном в сочетании с другими диуретиками для коррекции гипокалиемии.

Промышленностью выпускается ряд готовых комбинированных препаратов:

• 
  «триампур композитум» (триамтерен + гипотиазид);
• 
  «модуретик» (амилорид + гипотиазид);
• 
  «фурезис» (фуросемид + тирамтерен).

Ингибиторы карбоангидразы

Препарат: ацетазоламид (диакарб) .

Фармакодинамика

Механизм действия: препараты этой группы подавляют активность фермента карбоангидразы, в результате в эпителии проксимальных канальцев нефрона замедляется образование ионов водорода, нарушается обмен ионов водорода и натрия, т.е. происходит замедление реабсорбции ионов натрия, которая сопровождается увеличением выведения бикарбонатов и развитием гиперхлоремического ацидоза.

Диакарб и другие ингибиторы карбоангидразы являются слабыми диуретиками, практически более значимым является способность их ингибировать карбоангидразу в других тканях. В результате действия этих препаратов уменьшается секреция спинномозговой и внутриглазной жидкости.

Фармакологические эффекты

1. 
   Незначительное увеличение диуреза.
2. 
   Снижение внутриглазного и внутричерепного давления.
3. 
   Увеличение экскреции калия с мочой.

Фармакокинетика

Препараты принимаются внутрь, биодоступность 90%. Начало действия 1-1,5 часа, продолжительность действия 6-12 часов. Выводится с мочой в неизмененном виде. Назначают 1 раз в день или через день. Форма выпуска: таблетки по 250 мг (0,25).

Показания к применению

1. 
   Глаукома (снижает внутриглазное давление).
2. 
   Эпилепсия (способствует снижению судорожной готовности).
3. 
   Острая горная болезнь.
4. 
   Метаболический алкалоз.

Побочные эффекты

1. 
   Гипокалиемия.
2. 
   Метаболический (гиперхлоремический) ацидоз.
3. 
   Остеопороз.
4. 
   Гиперкальциурия и образование камней в мочевых путях.
5. 
   Диспепсические явления.

Противопоказания

1. 
   Беременность (тератогенное действие).
2. 
   Ацидоз.
3. 
   Тяжелые заболевания печени и почек.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Нельзя одновременно назначать с калийсберегающими мочегонными средствами из-за развития тяжелого ацидоза. Рационально сочетание с препаратами калия.

Выбор мочегонных средств в клинических условиях

Для проведения индивидуальной фармакотерапии выбор препарата определяется характером заболевания и нарушения гомеостаза, функциональным состоянием сердечно-сосудистой, эндокринной систем, печени, почек, а также особенностями фармакокинетики и фармакодинамики препарата , его побочными эффектами.

При неотложных состояниях препаратами выбора считаются петлевые диуретики (фуросемид, урегит).

Быстро вывести избыток жидкости из организма можно с помощью осмотических диуретиков (маннит, который применяют при отеке мозга).

При хронической недостаточности кровообращения незначительный избыток жидкости из организма выводят с помощью диуретиков средней силы действия (гипотиазид, индапамид). При выраженном отечном синдроме показаны сильные диуретики (фуросемид).

В период активной диуретической терапии добавляются калийсберегающие мочегонные средства для профилактики гипокалиемии.

Для лечения артериальной гипертензии используют диуретики средней силы и продолжительности действия (гипотиазид, индапамид).
Критерии эффективности и безопасности

применения мочегонных средств
Клинические: измерение суточного диуреза, измерение АД, измерение массы тела, ликвидация отеков, при анасарке и асците измерение окружности голеней и живота.

Лабораторно-инструментальные методы: определение величин ионов калия, натрия, магния, хлора и кальция в плазме крови; определение параметров кислотно-щелочного состояния, гематокрита; ЭКГ (отрицательный зубец «Т» может говорить о дефиците калия).

Медицинская сестра должна:

1. 
   Обучить пациента правильному приему мочегонных средств в строго установленных врачом дозах.
2. 
   Объяснить пациенту цель и суть приема препаратов калия, если они назначены врачом. Обучить пациента и родственников диете, обогащенной калием.
3. 
   Ежедневно измерять суточный диурез, АД, ЧСС, взвешивать больного. При переходе на поддерживающую терапию звешивание производится 1 раз в неделю. Регистрировать показатели в истории болезни.
4. 
   Своевременно направлять пациента на исследования, назначенные врачом.
5. 
   Обучить пациента и родственников измерять водный баланс, АД, ЧСС в домашних условиях.

К основным препаратам этой группы относятся препараты: триамтерен, амилорид, спиронолактон, канреонат калия.

Фармакодинамика. Калийсберегающие препараты прямо или косвенно подавляют пассивный транспорт ионов Na + в клетки эпителия нефрона β-белками-переносчиками, пареважно в дистальных канальцах почек, в результате чего увеличивается суммарный диурез. Учитывая факт блокады именно пассивного транспорта ионов Na +, количество ионов К + в крови, а следовательно, и в организме остается неизменной, чем препараты этой группы выгодно отличаются от других мочегонных препаратов.

Фармакокинетика назначают внутрь после еды, хорошо усваиваются в пищеварительном тракте; в крови до 80% связываются с белками плазмы; активно биотрансформируются в печени, но экскретируются и почками в неизмененном виде; длительное использование препаратов этой группы может способствовать развитию гиперкалиемии общим противопоказанием для использования препаратов этой группы является гиперкалие- мия. Кратность назначения 1-2 раза в сутки.

Побочные эффекты: одним из побочных клинических эффектов, которые могут возникнуть у пациентов, длительно используют калийсберегающие препараты, могут быть гиперкалиемия (оказывается лабораторно и электрокардиографически), а также метаболический ацидоз, особенно у больных с почечной недостаточностью (при клубочковой фильтрации ниже 50 мл / мин (норма 100-130 мл / мин) для устранения явлений ацидоза вводят гидрокарбонат натрия, введение повторяют до положительных изменений на ЭКГ; побочным эффектом использования калийсберегающих препаратов может быть гипергликемия, гиперурикемия и артериальная гипотензия, которую устраняют временной отменой диуретиков этой группы или переводом пациента на диуретики других групп.

триамтерен

Фармакодинамика Триамтерен уменьшает поступление ионов Na + из просвета канальца внутрь клетки, что обусловлено пространственной сходством молекулы препарата к иону Na +, в результате чего он взаимодействует с β-белком-переносчиком. Благодаря такой конкуренции нарушается транспорт ионов Na + внутрь клетки. Уменьшение внутриклеточного пула Na + уменьшает его активный транспорт через базальную мембрану.

Особенностью действия триамтерен является то, что он не влияет на диуретическое выведение ионов К +. В результате концентрация ионов К + в сыворотке крови не уменьшается, что позволяет применять триамтерен вместе с сердечными гликозидами. Триамтерен существенно не влияет на кислотно-щелочное равновесие, но несколько увеличивается pH мочи, вследствие уменьшения экскреции ионов водорода Н + и увеличение секреции анионов НСO3-. При его применении в определенной степени усиливается выделение мочевой кислоты, нарушается обмен фолиевой кислоты. Из-за сходства химического строения триамтерен к фолиевой кислоты препарат способен угнетать редуктазы, которая превращает фолиевую кислоту в фолиниевую. Последнее следует учитывать при назначении препарата беременным и детям раннего возраста.

Фармакокинетика. 50-70 % препарата абсорбируется при пероральном применении; максимальная концентрация в крови определяется через 1,5-2 ч; диуретический эффект наступает в среду через 15-20 мин и продолжается до 6-8 часов. Метаболизируется в печени (метаболизируется в печени 90%, а значит, следует проявлять осторожность при патологии печени), выводится с желчью и почками: интенсивно секретируется в проксимальном отделе нефрона. Период полувыведения (Т1 / 2) составляет от 45 мин до 2,5 ч - в зависимости от функционального состояния печени и интенсивности диуретического эффекта; кратность назначения 1-2 раза в сутки.

Амилорид - по действию и клиническим применением близок к триамтерен.

Фармакодинамика как Калийсберегающие препарат подобный триамтерен, используют как самостоятельно, так и в комбинации с другими средствами (в том числе с тиа- зидамы и петлевыми диуретиками).

Фармакокинетика внутрь после еды, хорошо усваивается: до 90% принятого препарата попадает в кровь пациента; амилорид выводится почками в неизмененном виде (следует проявлять осторожность при определении дозы при почечной недостаточности); период полувыведения (Т,) составляет 2-4 ч; назначается 1-2 раза в сутки.

Противопоказания: гиперкалиемия, метаболический ацидоз, функциональная недостаточность почек, азотемия, патология печени, первый триместр беременности.

Спиронолактон (верошпирон ) - по химическому строению подобен минералокорти- коида альдостерона.

Фармакодинамика Спиронолактон вызывает Калийсберегающие диуретический эффект через подавление Na +, K + -АТФазы базальной мембраны дистального отдела нефрона. Это уменьшает уровень ионов К + в клетке, а следовательно, сокращает выведение калия с мочой. Кроме того, спиронолактон является конкурентным антагонистом альдостерона. Он частично блокирует и альдостеронсинтетазу, уменьшая синтез альдостерона в клетке. Связываясь с ядерным хроматином клеток канальцев, спиронолактон тормозит синтез транспортного β-белка-переносчика, который транспортирует ионы Na + через апикальную мембрану внутрь клетки, тормозит его реабсорбцию с первичной мочи, увеличивая диурез. Однако этот механизм действия начинает проявлять себя не сразу, а лишь на 2-5-й день. Спиронолактон весьма эффективен в случаях гиперальдостеронизма (синдром Конна).

Спиронолактон также ингибирует синтез фермента пермеазы. Пермеаз способствует реабсорбции натрия в дистальных канальцах, но остатки фермента, синтезированные до введения препарата, некоторое время еще продолжают действовать, а значит, проявление действия препарата развивается постепенно, достигая максимума действия в течение нескольких суток.

Спиронолактон также блокирует проникновение натрия и в сосудистую стенку, чем снижает ее чувствительность к сосудорасширяющих препаратов.

Фармакокинетика. Спиронолактон хорошо всасывается (до 90 % принятой дозы), однако в результате значительного метаболизм при первом прохождении через печень биодоступность составляет лишь 30-70%. Препарат связывается с белками крови (альбуминами) 98%. В печени с спиронолактона образуется несколько (всего четыре) метаболиты. Основной метаболит - канреон обеспечивает 70% активности. Спиронолактон, как и его метаболиты, выводится почками (50%) и желчью (50%), канреон - почками (75%). Период полувыведения (Т1 / 2) составляет 10-35 часов.

Взаимодействие спиронолактон проявляет хороший клинический эффект при комбинировании с другими мочегонными и сердечными гликозидами.

Побочные эффекты:

Гиперкалиемия, которая может привести к выраженной брадикардии и метаболического ацидоза

Гинекомастия и импотенция у мужчин; вирилизация и нарушения менструального цикла у женщин;

Гипонатриемия

Повышение уровня метаболически конечных азотистых веществ крови (в частности креатинина до 0,2-2,5 мг / дл).

показания:

- Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)

Цирроз печени

Нефротоксический синдром

Гипертоническая болезнь;

Длительное использование других диуретиков (салуретиков).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-1.jpg" alt=">Клиническая фармакология диуретиков Доцент, д. м. н. Лоскутова С. А. ">

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-2.jpg" alt="> В образовании мочи главную роль играют три процесса: 1) фильтрация; 2)"> В образовании мочи главную роль играют три процесса: 1) фильтрация; 2) реабсорбция; 3) канальцевая секреция.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-4.jpg" alt="> 1 - капсула клубочка (Шумлянского - Боумена), 2 - клубочек почечного тельца,"> 1 - капсула клубочка (Шумлянского - Боумена), 2 - клубочек почечного тельца, 3 - просвет капсулы клубочка, 4 - лроксимальная часть канальца нефрона, 5 - кровеносные капилляры, 6 - собирательная трубочка, 7 - петля нефрона, 8 дистальная часть канальца нефрона. 9 - артерия. 10 - вена, 11 - приносящая клубочковая артериола. 12 - выносящей клубочковая артериола.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-5.jpg" alt="> Определение Диуретики – это группа лекарственных веществ, которые"> Определение Диуретики – это группа лекарственных веществ, которые способствуют выделению натрия с мочой, тем самым вызывая уменьшение объема внеклеточной жидкости.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-6.jpg" alt="> Диурез можно усилить, воздействуя как на внутрипочечные, так и на "> Диурез можно усилить, воздействуя как на внутрипочечные, так и на внепочечные механизмы, регулирующие мочеотделение.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-7.jpg" alt="> Внепочечные механизмы регуляции диуреза: Ингибирование высвобождения антидиуретического гормона"> Внепочечные механизмы регуляции диуреза: Ингибирование высвобождения антидиуретического гормона (водой, гипотоническими растворами, этанолом). Увеличение сердечного выброса и почечного кровотока (добутамин, дофамин).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-8.jpg" alt=">Почечные механизмы регуляции диуреза Диуретики. ">

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-9.jpg" alt="> фильтрация +10% Первичная"> фильтрация +10% Первичная 100 л 110 л 100 л моча Р Е А Б С -10% О 99 л Р 108, 9 л Р 89, 1 л Б Ц И Я 1 л 1, 1 л 10, 9 л Величина диуреза

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-10.jpg" alt=">Механизм действия диуретиков ">

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-11.jpg" alt=">Механизмы мочеобразования В проксимальных отделах нефрона реабсорбируется 2/3 ультрафильтрата плазмы, при этом"> Механизмы мочеобразования В проксимальных отделах нефрона реабсорбируется 2/3 ультрафильтрата плазмы, при этом реабсорбция ионов натрия, хлора, кальция, фосфора, бикарбоната, глюкозы и аминокислот происходит изоосмотически, с соответствующим количеством воды. Стенка проксимальных извитых канальцев проницаема для воды, поэтому при увеличении осмотического давления вокруг канальцев (в интерстиции почки) вода в большом количестве извлекается из просвета канальцев и сохраняется в организме.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-12.jpg" alt="> В толстом отделе восходящего колена петли Генле (непроницаемом для воды) "> В толстом отделе восходящего колена петли Генле (непроницаемом для воды) происходит активная (с затратой энергии и против концентрационного градиента) реабсорбция ионов хлора и натрия, которые поступают в почечный интерстиций и создают в нем гиперосмию, обеспечивающую реабсорбцию воды из проксимальных извитых канальцев, нисходящего колена петли Генле, а также дистальных отделов нефрона при наличии эффекта АДГ задней доли гипофиза, делающего дистальные отделы нефрона проницаемыми для воды.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-13.jpg" alt="> Угнетение реабсорбции хлора и натрия в петле Генле ведет к значительной"> Угнетение реабсорбции хлора и натрия в петле Генле ведет к значительной их потере вместе с осмотической водой, т. е. к увеличению диуреза. В дистальных отделах нефрона осуществляется реабсорбция ионов натрия (под контролем гормона коры надпочечников альдостерона) и воды (под контролем вазопрессина).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-14.jpg" alt=">КЛАССИФКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ 1. 1. Проксимальные тубулярные диуретики Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) Осмотические диуретики (маннит,"> КЛАССИФКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ 1. 1. Проксимальные тубулярные диуретики Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) Осмотические диуретики (маннит, сорбит) 1. 2. Петлевые диуретики Производные сульфанилбензойной кислоты (фуросемид, буметанид, пиретанид, торасемид) Этакриновая кислота (урегит)

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-15.jpg" alt="> 1. 3. Влияющий на разводящий сегмент дистального канальца "> 1. 3. Влияющий на разводящий сегмент дистального канальца Бензотиазиды (хлортиазид, гидрохлотиазид, циклометиазид, политиазид, метиклотиазид, гидрофлуметиазид) Диуретики, близкие к тиазидовым (клопамид, ксипамид, хлорталидон, индапамид, метазолон) 1. 4. Влияющие на конечный отрезок дистального канальца Антагонисты альдостерона (спиронолактон) Триамтерен, амилорид

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-16.jpg" alt="> Классификация диуретиков Проксимальные Петлевые Влияющие на тубулярные "> Классификация диуретиков Проксимальные Петлевые Влияющие на тубулярные диуретики разводящий конечный отрезок диуретики сегмент дистального канальца канальца Ингибиторы Производные Действующие на Антагонисты карбоангидразы сульфанилбензойной разводящий сегмент альдостерона (ацетазоламид) кислоты (фуросемид, дистального канальца (спиронолактон) торасемид, – бензотиазиды пиретанид) (хлортиазид, гидрохлортиазид, клопамид) Осмотические Этакриновая кислота Ксипамид Амилорид, диуретики (маннит, триамтерен сорбит) Индапамид

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-17.jpg" alt="> Классификация диуретиков по силе мочегонного эффекта Сильные (тормозят реабсорбцию натрия на 10"> Классификация диуретиков по силе мочегонного эффекта Сильные (тормозят реабсорбцию натрия на 10 - 20%) – Петелевые – Осмотические – Клопамид Средней силы действия (тормозят реабсорбцию натрия на 5 -8%) – Тиазидовые и близкие к ним диуретики Слабые диуретики (тормозят реабсорбцию натрия менее 3%) – Антагонисты альдостерона – Калийсберегающие – Ингибиторы карбоангидразы

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-18.jpg" alt="> Классификация по скорости наступления и длительности диуретического эффекта Быстрое наступление эффекта"> Классификация по скорости наступления и длительности диуретического эффекта Быстрое наступление эффекта (в течение 1 ч.), но малая длительность – Петлевые диуретики – Осмотические диуретики Средняя скорость возникновения (1 -4 ч.) и продолжительность (12 -24 ч.) – Тиазидовые диуретики – Калийсберегающие Медленное развитие и большая продолжительность действия (3 дня) – Спиронолактон

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-19.jpg" alt="> Классификация диуретиков Экстренного и Средней Медленного, но короткого"> Классификация диуретиков Экстренного и Средней Медленного, но короткого действия продолжительности длительного действия Осмотические Гипотиазид Спиронолактон Фуросемид Триамтерен Хлорталидон Этакриновая Амилорид кислота Ксипамид Диакарб Буметанид Индапамид Пиретанид

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-20.jpg" alt=">Механизм действия фуросемида Существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов"> Механизм действия фуросемида Существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках). Угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) в почках, крайне необходимые для реабсорбции ионов. Умеренно (в 2 раза) увеличивает выведение с мочой калия и гидрокарбонатного иона, в большей степени кальция и магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Помимо диуретического эффекта, ему присущи следующие действия, обусловленные как прямым влиянием на все гладкие мышцы сосудистой стенки, так и снижением содержания в них натрия, что, в итоге, снижает чувствительность миоцитов к катехоламинам: 1. Прямой кардиостимулирующий. 2. Противоаритмический. 3. Сосудорасширяющий. 4. Контринсулярный.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-21.jpg" alt=">Фармакокинетика фуросемида Возраст Период Клиренс (мл/кг/ч) полувыведения Недоношенные 19, 9"> Фармакокинетика фуросемида Возраст Период Клиренс (мл/кг/ч) полувыведения Недоношенные 19, 9 -26, 8 10, 6 Доношенные 7, 7 -13, 4 81, 6 новорожденные Дети 1 -4 мес. 1, 5 140 Взрослые 0, 5 -0, 85 166

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-22.jpg" alt="> Фармакодинамика Биоусвояемость – 63 -65% Связь с белками плазмы"> Фармакодинамика Биоусвояемость – 63 -65% Связь с белками плазмы – 95 -97% При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, max действия – 1, 2 -2 часа, длительность действия равна 4 -8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3 -5 минут (в/м через 10 -15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5 -3 часов. Эффективность сохраняется при падении КК до 10 -20 мл/мин.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-23.jpg" alt="> Показания к применению петлевых диуретиков Фуросемид В"> Показания к применению петлевых диуретиков Фуросемид В таблетках: 1. При хронических отеках, обусловленных хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени, хроническим нефритом; 2. Как препараты выбора при сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики; 3. В комплексной терапии больных с гипертонической болезнью. В растворе (в/в): 1. При остром отеке мозга и легких (дегидратационная терапия); 2. При необходимости проведения форсированного диуреза (при острых медикаментозных отравлениях и отравлениях другими химическими веществами, выделяющимися преимущественно с мочой); 3. Гиперкальциемия различного генеза; 4. При гипертоническом кризе; 5. При острой сердечной недостаточности. Этакриновая кислота имеет те же показания к применению, что и фуросемид, за исключением гипертонической болезни, так как она непригодна для длительного применения. Противопоказания к назначению мощных диуретиков: - гиповолемия, выраженная анемия, почечная и печеночная недостаточность.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-24.jpg" alt="> Форма выпуска, дозировка Фуросемид (лазикс, урикс) – табл. 40 мг, амп. 20"> Форма выпуска, дозировка Фуросемид (лазикс, урикс) – табл. 40 мг, амп. 20 мг/2 мл Буметанид (буфенокс) – табл. 1 и 5 мг, амп. 0, 5 мг/мл. По 0, 5 -2 мг однократно, не более 10 мг в сутки. Этакриновая кислота (урегит) – табл. 50 мг

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-25.jpg" alt="> Побочные эффекты Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и"> Побочные эффекты Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и этакриновой кислоты с нефро- и ототоксичными антибиотиками (цепорин, цефалоридин - цефалоспорины первого поколения), аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин, гентамицин), которые тоже оказывают повреждающее побочное действе на орган слуха. При применении препаратов внутрь отмечаются незначительные, легкие диспепсические расстройства. При приеме возможны кожные сыпи, снижение числа эритроцитов, лейкоцитов крови, поражения печени, поджелудочной железы. В эксперименте препараты иногда оказывают тератогенное действие.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-26.jpg" alt="> Характеристика бензотиазидовых и близких к ним мочегонных Препарат Биоусвояемость,"> Характеристика бензотиазидовых и близких к ним мочегонных Препарат Биоусвояемость, Связь с белками Время max Продолжительн % плазмы, % действия, ч ость действия, ч Гидрохлор- 71 64 12 -24 тиазид Политиазид 70 8 6 24 -48 Мефрусид 70 64 20 -24 Хлорталидон 64 75 8 48 -72 Ксипамид 73 99 6 12 -24

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-27.jpg" alt="> ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0, 025 и 0, 100) "> ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0, 025 и 0, 100) Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30 -60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10 -12 часов. Показания к применению: Ш Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени (цирроз), почек (нефротический синдром). Ш Комплексное лечение больных с гипертонической болезнью. Ш Глаукома. Ш Несахарный диабет (пародоксальный эффект, механизм которого не ясен, но снижается ОЦК, следовательно, снижается чувство жажды). Ш Идиопатическая кальциурия и оксалатные камни. Ш Отечный синдром новорожденных. ь 2 -3 мг/кг, не более 100 мг в сутки.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-28.jpg" alt="> Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие;"> Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие; между тем тиазиды оказывают также наиболее выраженный антигипертензивный эффект, который объясняется мочегонным действием (уменьшение ОЦК), а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Дихлотиазид также потенцирует действие гипотензивных средств, используемых одновременно с ним.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-29.jpg" alt="> Достоинства тиазидных диуретиков: 1. достаточная активность действия; 2. действуют достаточно быстро (через"> Достоинства тиазидных диуретиков: 1. достаточная активность действия; 2. действуют достаточно быстро (через 1 час); 3. действуют достаточно долго (до 10 - 12 часов); 4. не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-30.jpg" alt="> СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, в таб. 0, 025, 0, 100) "> СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, в таб. 0, 025, 0, 100) Слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. Спиронолактон по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Диуретический эффект развивается медленно - через 2 -5 суток и довольно слабо выражен. Торможение реабсорбции профильтровавшегося в клубочках натрия составляет не более 3%. Вместе с тем, торможение калийуреза проявляется сразу же после введения препарата. Активность спиронолактона не зависит от кислотно-основного состояния. Препарат обладает существенной длительностью действия (до нескольких суток). Препарат повышает кальцийурез, оказывает прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-31.jpg" alt="> Показания к применению: 1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Крона - опухоль надпочечников) как"> Показания к применению: 1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Крона - опухоль надпочечников) как препарат консервативной терапии. 2. При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, НС. 3. В комплексной терапии больных гипертонической болезнью. 4. Спиронолактон показан для комбинирования его с другими диуретиками, вызывающими гипокалиемию, то есть для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, диакарб). 5. Препарат назначают при подагре и сахарном диабете. 6. Спиронолактон назначают также для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов (здесь также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез). Назначается по 2 -3 мг/кг в сутки, в 2 -3 приема, курс лечения 2 -3 недели.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-32.jpg" alt="> Побочные эффекты 1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея). 2. При длительном"> Побочные эффекты 1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея). 2. При длительном использовании совместно с препаратами калия - гиперкалиемия. 3. Сонливость, головные боли, кожные сыпи. 4. Гормональные расстройства. 5. Тромбоцитопения.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-33.jpg" alt="> ТРИАМТЕРЕН (птерофен) (капсулы по 50 мг) Слабый калийсберегающий диуретик. "> ТРИАМТЕРЕН (птерофен) (капсулы по 50 мг) Слабый калийсберегающий диуретик. Начало действия через 2 - 4 часа, продолжительность эффекта - 7 -16 часов. Нарушает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и тормозит калийурез (дистальные отделы). Препарат усиливает действие других мочегонных средств, особенно тиазидов, предотвращая развитие гипокалиемии. Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы. Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую кислоту в фолиниевую.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-34.jpg" alt="> Калийсберегающим диуретиком слабой силы, средней продолжительности действия является также препарат"> Калийсберегающим диуретиком слабой силы, средней продолжительности действия является также препарат АМИЛОРИД (таб. по 5 мг). Пик концентрации в крови – через 3 -4 часа, продолжительность эффекта – 12 - 24 ч. Препарат ТРИАМПУР является комбинацией триамтерена и дихлотиазида. МОДУРЕТИК = амилорид+дихлотиазид

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-35.jpg" alt="> ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ (КАГ) АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб, Diacarbum; фонурит,"> ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ (КАГ) АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб, Diacarbum; фонурит, диамокс) порошки и таблетки по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг. Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1 -3 часа и длится около 8 -10 часов, при внутривенном введении - через 30 -60 минут, в течение 3 -4 часов).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-36.jpg" alt="> В норме фермент карбоангидраза способствует соединению в нефроцитах углекислого газа"> В норме фермент карбоангидраза способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат- анионом пополняет щелочной резерв крови.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-37.jpg" alt="> Снижение активности КАГ применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что"> Снижение активности КАГ применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-38.jpg" alt="> Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения,"> Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-39.jpg" alt="> Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являясь"> Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являясь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3%), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-40.jpg" alt="> Показания к применению: 1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в)."> Показания к применению: 1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в). 2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления. 3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии. 4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза. 5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи. 6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками. 7. Для профилактики высотной болезни. Диакарб назначают по 1/4 - 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно в течение 3 - 4 дней с последующим перерывом на 2 -3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2 -3 недель.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-41.jpg" alt="> ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, сорбитол, концентрированные"> ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, сорбитол, концентрированные растворы глюкозы, глицерин. Объединяют эти препараты в одну группу общие механизмы действия. Диуретически эффект этих мочегонных средств сильный, мощный.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-42.jpg" alt="> МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum) Шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из"> МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum) Шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия. Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30, 0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-43.jpg" alt="> Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как"> Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния. По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-44.jpg" alt="> Показания к применению 1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, "> Показания к применению 1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абсцесс) является наиболее распространенным показанием. 2. Дегидратационная терапия при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани. 3. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови. 4. При остром приступе глаукомы. 5. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина - опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии). Побочные эффекты: - головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-45.jpg" alt="> Фармакодинамика диуретиков для лечения АГ "> Фармакодинамика диуретиков для лечения АГ Основной Начальная Длительнос Терапевтиче Кратность Биодоступно Препарат Т 1/2, (часы) путь доза в сутки ть действия ские дозы приема в сть (%) элиминации (мг) (часы) (мг/сутки) сутки Тиазидные и тиазидоподобные диуретики Гидрохлортиази 60 - 80 10 - 12 почки 25 12 - 18 25 -200 1 д почки + Индапамид 90 - 100 15 - 25 1, 25 12 - 24 1, 25 - 2, 5 1 -2 печень(30%) почки + Хлорталидон 60 - 65 24 - 50 25 24 - 72 25 -100 1 печень почки + Метолазон 50 - 60 8 - 14 2, 5 12 -36 10 1 печень Петлевые диуретики почки + Фуросемид 10 - 90 0, 3 - 3, 4 10 - 40 6 - 8 20 - 200 2 -1 печень(40%) 60 - 90 0, 3 - почки + Буметанид 60 - 90 0, 5 - 1, 0 4 - 6 10 1 1, 5 печень почки + Торасемид 80 - 90 0, 8 - 6. 0 5 -10 24 10 -100 1 печень Калийсберегающие диуретики почки + Спиронолактон 60 - 90 14 25 8 - 12 25 -200 2 печень(20%) почки + Триамтерен 50 3 - 5 50 12 150 -300 2 печень почки + Амилорид 50 6 - 9 5 24 5 -20 1 печень(50%)

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-46.jpg" alt="> Основные побочные эффекты диуретиков Электролитные – Гипонатриемия –"> Основные побочные эффекты диуретиков Электролитные – Гипонатриемия – Гипокалиемия – Гипомагнезиемия – Алкалоз – Нарушение баланса кальция – Гиперкалиемия

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-47.jpg" alt="> Основные побочные эффекты диуретиков Метаболические – Гиперурикемия –"> Основные побочные эффекты диуретиков Метаболические – Гиперурикемия – Гиперлипидемия – Гипергликемия – Гинекомастия – Гирсутизм Кардиоваскулярные – Аритмии – Артериальная гипотензия

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-48.jpg" alt="> Дегидратация Вследствие усиленной экскреции натрия мочегонные средства, особенно часто"> Дегидратация Вследствие усиленной экскреции натрия мочегонные средства, особенно часто петлевые и тиазидовые, могут вызывать внеклеточную дегидратацию. При этом уменьшается ОЦК. Клинически это проявляется в виде ортостатической гипотензии, тахикардии, особенно ночью и по утрам. Реже встречается общая дегидратация, при которой понижается тургор кожи, отмечается выраженная сухость во рту. Особенно неблагоприятно общая дегидратация влияет на больных с недостаточностью кровообращения, циррозом печени, тяжелыми заболеваниями почек, на состояние пожилых пациентов, у которых нередко развивается общая заторможенность, принимаемая за церебральные нарушения сосудистого генеза. Для коррекции необходимо отменить диуретики, повысить количество потребляемой воды и поваренной соли.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-49.jpg" alt="> Гипергидратация - менее типичный побочный эффект. Она возможна при использовании"> Гипергидратация - менее типичный побочный эффект. Она возможна при использовании осмотических диуретиков (особенно маннитола), вызывающих переход жидкости из интерстиция в сосуды. Возможно развитие отека легких, особенно при сопутствующем нарушении выделительной функции почек. Меры помощи заключаются в ограничении количества воды и соли в рационе, назначении петлевого или тиазидового мочегонного препарата.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-50.jpg" alt="> Гипокалиемия (уменьшение уровня калия в сыворотке крови ниже 3, 5 ммоль/л)."> Гипокалиемия (уменьшение уровня калия в сыворотке крови ниже 3, 5 ммоль/л). Данный побочный эффект является наиболее типичным при использовании тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков (гидрохлортиазид, циклометиазид, хлорталидон, клопамид, в меньшей степени - индапамид). Несколько реже гипокалиемия наблюдается у пациентов, получающих ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) или препараты петлевого действия. Частота ее развития, по данным разных авторов, обычно колеблется в пределах 5 -50%, а при лечении гидрохлортиазидом - от 50 до 100%. Она прямо пропорциональна дозе диуретического препарата. Так, гипокалиемия при назначении гидрохлортиазида в суточной дозе 25 мг зарегистрирована у 19% больных, 50 мг - у 31%, а 100 мг - у 54%. При некоторой условности этих данных важно, что в случае однократного приема препарата в течение суток риск развития гипокалиемии уменьшается.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-51.jpg" alt="> Ее развитие облегчается при гиперальдостеронизме (НС, НК, АГ, цирроз печени), "> Ее развитие облегчается при гиперальдостеронизме (НС, НК, АГ, цирроз печени), при одновременном назначении двух диуретиков, сочетании салуретиков с ГКС препаратами, способствующими потере калия, и при малом содержании калия в пищевом рационе. Механизм гипокалиемии в основном связан с увеличением поступления ионов натрия в дистальные канальцы, к месту Na/K обмена (петлевые диуретики, тиазиды). Аналогичным эффектом сопровождается повышенный приток бикарбонатов в дистальный отдел нефрона (ацетазоламид). Повышенная почечная экскреция хлоридов, вызываемая диуретиками, также играет роль в повышении секреции ионов калия из крови в просвет канальцев. В механизме развития гипокалиемии играет роль и уменьшение объема внеклеточной жидкости, закономерно приводящее к активации РААС и усилению канальцевой секреции калия под влиянием альдостерона. Гипокалиемия опасна прежде всего в связи с сердечными аритмиями (тахикардия, экстрасистолия). Она усиливает токсичность сердечных гликозидов, что требует тщательного контроля содержания калия в крови. Кроме того, гипокалиемия способствует нарушению белкового баланса организма. Коррекция гипокалиемии заключается прежде всего в назначении препаратов калия, а также калийсодержащих заменителей поваренной соли, например, санасола, которые не только восполняют потери калия, но и потенцируют салуретический эффект мочегонных препаратов. Возможно использование калийсберегающих диуретиков. Заслуживает внимания назначение комбинированных диуретических препаратов (триампур, в котором сочетаются гидрохлортиазид и триамтерен), снижающих риск развития гипокалиемии.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-52.jpg" alt="> Гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови превышает 5, 5 ммоль/л) может"> Гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови превышает 5, 5 ммоль/л) может развиваться при лечении калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид). Регистрируется у 9 - 10% больных, получающих указанные препараты, особенно у пожилых пациентов, страдающих заболеваниями почек с ухудшением их выделительной функции, а также сахарным диабетом, при котором нередко снижается активность РААС, что способствует ретенции калия. Обычно ее выраженность невелика (около 6, 0 -6, 1 ммоль/л) и для жизни не опасна (угроза остановки сердца возникает при уровне калия 7, 5 ммоль/л и выше). Облегчает развитие гиперкалиемии одновременный прием калийсберегающего диуретика и солей калия, в том числе заменителя поваренной соли санасола и аналогичных препаратов, потребление большого количества богатых калием фруктовых соков. Калийсберегающие диуретики нельзя сочетать с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов к ангиотензину-II, поскольку эти препараты сами способны повышать уровень калия в крови. Меры помощи при гиперкалиемии заключаются в исключении пищевых продуктов, содержащих много калия, назначении петлевых диуретиков, внутривенном введении раствора глюконата кальция. Для перемещения ионов калия во внутриклеточное пространство показано использование концентрированных растворов глюкозы в сочетании с инсулином. В наиболее тяжелых случаях показан гемодиализ.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-53.jpg" alt="> Гипомагниемия (концентрация магния в сыворотке крови ниже 0, 7 ммоль/л) может"> Гипомагниемия (концентрация магния в сыворотке крови ниже 0, 7 ммоль/л) может быть вызвана теми же диуретическими препаратами, что и гипокалиемия. Снижение уровня магния в крови наблюдается примерно у половины больных, получающих диуретическую терапию, особенно часто - у пожилых больных и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Механизм развития гипомагниемии обусловлен в основном непрямым действием препаратов (уменьшение ОЦК, альдостеронизм). Гипомагниемия, как и гипокалиемия, манифестируется преимущественно нарушениями сердечного ритма, повышением токсичности сердечных гликозидов. Ее коррекция требует применения солей магния, которые содержатся в панангине, аспаркаме.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-54.jpg" alt="> Гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л) в 25"> Гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л) в 25 -30% случаев обусловлена приемом диуретических препаратов. Наиболее часто наблюдается при использовании тиазидовых диуретиков, реже - петлевых и калийсберегающих препаратов. Более редкое развитие гипонатриемии у больных, получающих петлевые мочегонные, объясняется тем, что последние нарушают почечные механизмы осмотического концентрирования и разведения мочи, тогда как тиазидовые диуретики, преимущественно влияющие в области кортикального разводящего сегмента восходящего колена петли Генле, блокируют лишь механизмы разведения мочи. В основе гипонатриемии и гипоосмотичности крови лежит прежде всего увеличение почечной экскреции натрия, увеличение активности РААС, усиление жажды и повышение питьевой активности, что способствует гемодилюции. Гипокалиемия, вызываемая диуретиками, тоже благоприятствует развитию гипонатриемии, так как ведет к перемещению натрия из внеклеточного пространства внутрь клеток и вызывает изменение реактивности осморецепторов, благодаря чему повышается секреция АДГ и повышается реабсорбция осмотически свободной воды.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-55.jpg" alt="> Для развития гипонатриемии при фармакодинамическом взаимодействии диуретиков с другими препаратами"> Для развития гипонатриемии при фармакодинамическом взаимодействии диуретиков с другими препаратами имеет значение способность барбитуратов, трициклических антидепрессантов, НПВС, многих противоопухолевых препаратов повышать секрецию АДГ, а также усиление влияния АДГ на почки на фоне сахароснижающих препаратов - производных сульфонилмочевины. Поэтому при сочетании диуретиков с перечисленными препаратами, а также с вазопрессином или окситоцином риск гипонатриемии возрастает. Гипонатриемия развивается наиболее легко у больных с недостаточностью кровообращения, при быстром устранении массивных отеков, в условиях малосолевой диеты. Клинические проявления гипонатриемии нечетки. Может обратить на себя внимание уменьшение объема мочеотделения.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-56.jpg" alt="> Для коррекции гипонатриемии необходимо прежде всего ограничить потребление воды. Отмена "> Для коррекции гипонатриемии необходимо прежде всего ограничить потребление воды. Отмена диуретика и повышение количества поваренной соли в рационе тоже позволяют нормализовать уровень натрия, но эти меры опасны из-за утяжеления течения основного заболевания. Поэтому можно рекомендовать следующий комплекс мер: уменьшить дозу мочегонного препарата, ограничить потребление воды и назначить соли калия. В последнее время появилась возможность использовать демеклоциклин, относящийся к группе так называемых акваретиков - препаратов, тормозящих действие АДГ на собирательные трубки. В случаях, когда гипонатриемия сформировалась на фоне надпочечниковой недостаточности, следует дополнительно назначить препараты ГКС или минералокортикоидов.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-57.jpg" alt="> Гипернатриемия (уровень натрия в сыворотке крови превышает 150 ммоль/л) может изредка"> Гипернатриемия (уровень натрия в сыворотке крови превышает 150 ммоль/л) может изредка встречаться при длительном лечении маннитолом, когда выводится большое количество гипоосмотической мочи, преимущественно теряется вода и в меньшей степени - натрий. Сопровождается внеклеточной гипергидратацией - жаждой, тахикардией, повышением артериального давления. Возможны психомоторное возбуждение, судороги, в наиболее тяжелых случаях - коматозное состояние. Для коррекции гипернатриемии целесообразно ограничить пищевое потребление солей натрия, применять внутрь или внутривенно изотонический раствор глюкозы (при отсутствии олигурии).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-58.jpg" alt="> Гипокальциемия (уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л) особенно"> Гипокальциемия (уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л) особенно типична для применения петлевых диуретиков и связана как с повышением почечной экскреции, так и с гипомагниемией, поскольку при ней ослабляется влияние паратгормона на почки и на кости. Проявляется в виде парестезий, гиперрефлексии, судорог мышц рук и ног, прогрессирования кариеса зубов и катаракты, а также поперечной исчерченности ногтей, сухости кожи и ломкости волос (трофические нарушения). На ЭКГ удлиняется интервал QT. Для лечения используют диету, содержащую большое количество солей кальция (капуста, салат, молочные продукты), витамин D, соли кальция, паратиреоидин.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-59.jpg" alt="> Гиперкальциемия (уровень кальция в крови выше 3 ммоль/л) встречается нечасто. Ее"> Гиперкальциемия (уровень кальция в крови выше 3 ммоль/л) встречается нечасто. Ее развитие могут вызывать тиазидовые диуретики, которые снижают почечную экскрецию кальция и усиливают влияние паратгормона на кости. Обычно гиперкальциемии сопутствует гипофосфатемия. Клинические проявления гиперкальциемии - тошнота, жажда, боли в костях, адинамия, запоры, психическая заторможенность, язвенные поражения желудка, кальцификация мягких тканей. Кроме того, возможно поражение почечных канальцев с полиурией, дегидратацией организма, отложением фосфатных или оксалатных камней, развитием пиелонефрита. На ЭКГ укорачивается сегмент QT, зубец Т начинается у нисходящей части зубца R. Для коррекции гиперкальциемии из рациона исключаются продукты, богатые кальцием - сыр, масло, молоко, яйца. Используется введение изотонического раствора хлорида натрия, так как натрий уменьшает реабсорбцию кальция в канальцах, применяются петлевые диуретики, усиливающие почечную экскрецию кальция. Следует отметить, что свойство тиазидовых мочегонных уменьшать почечную экскрецию кальция благоприятно при остеопорозе.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-60.jpg" alt="> Гиперурикемию (уровень мочевой кислоты в крови выше 0, 42 ммоль/л у"> Гиперурикемию (уровень мочевой кислоты в крови выше 0, 42 ммоль/л у мужчин и выше 0, 36 ммоль/л у женщин) могут вызывать тиазидовые диуретики, реже - препараты петлевого действия и ингибиторы карбоангидразы. Группу риска составляют пациенты с артериальной гипертензией, с исходно нарушенным пуриновым обменом. Механизм данного побочного эффекта сложен. Первичную роль играет, видимо, уменьшение объема внутрисосудистой жидкости, снижение скорости клубочковой фильтрации; на этом фоне диуретики способствуют повышению проксимальной реабсорбции уратов, что тормозит их экскрецию. Кроме того, не исключается способность фуросемида стимулировать синтез мочевой кислоты. У пациентов с гиперурикемией возможно развитие приступов подагры, но чаще боли в суставах отсутствуют. Гиперурикемия является фактором риска развития ИБС. Поэтому необходим контроль уровня уратов в крови, особенно при длительной диуретической терапии. Для коррекции нарушений обмена мочевой кислоты, кроме диеты, рекомендуется применять гипоурикемические средства, например, аллопуринол. Представляют интерес и такие новые препараты, как тикринафен и индакринон. Они структурно близки к этакриновой кислоте, обладают антигипертензивным эффектом, не повышая уровень уратов в крови.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-61.jpg" alt="> Наиболее типичны неблагоприятные сдвиги липидного обмена для тиазидовых диуретиков, особенно при"> Наиболее типичны неблагоприятные сдвиги липидного обмена для тиазидовых диуретиков, особенно при длительном применении. Они проявляется в виде гиперхолестеринемии, атерогенной дислипопротеидемии. Механизм этих нарушений связан с перераспределением холестерина между фракциями липопротеидов с накоплением его в атерогенных фракциях, повышением синтеза холестерина в печени и торможением катаболизма липидов, отчасти связанным со снижением активности липопротеиновой липазы. Эти нарушения дозозависимы, чаще встречаются у пожилых пациентов, у женщин в менопаузе. Даже после отмены диуретиков гиперхолестеринемия, атерогенная дислипопротеидемия нередко сохраняются в течение нескольких месяцев.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-62.jpg" alt="> Рассматриваемый побочный эффект, как и гиперурикемия, может нивелировать положительное терапевтическое"> Рассматриваемый побочный эффект, как и гиперурикемия, может нивелировать положительное терапевтическое значение тиазидовых диуретиков как гипотензивных средств, поскольку означает повышение риска атеросклеротического поражения сосудов с развитием ИБС, цереброваскулярных нарушений. Поэтому пациентам, получающим тиазидовые мочегонные, важно придерживаться гипо. ХС диеты. Для коррекции гипер. ХС-емии, атерогенной дислипопротеидемии можно рекомендовать препараты солей магния и калия, а при комбинированной гипотензивной терапии - блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ. От других диуретиков выгодно отличается отсутствием существенного влияния на липидный обмен индапамид.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-63.jpg" alt="> Гипергликемия также наиболее типична для тиазидовых диуретиков. Не только длительное, но"> Гипергликемия также наиболее типична для тиазидовых диуретиков. Не только длительное, но и кратковременное их применение способно дозозависимо вызывать нарушение толерантности к углеводам. Тиазидовые препараты непосредственно влияют на островковый аппарат поджелудочной железы, нарушая выделение инсулина. Имеется определенная патогенетическая связь между гипергликемией и гипокалиемией, так как ионы калия стимулируют секрецию инсулина. Таким образом, тиазидовые мочегонные не следует назначать пациентам с сахарным диабетом, а препараты калия могут применяться для коррекции этого побочного эффекта. Как и в отношении липидного обмена, меньшим негативным влиянием на метаболизм углеводов обладает индапамид, который можно применять даже при сахарном диабете (кроме наиболее тяжелых случаев).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-64.jpg" alt="> Сдвиги кислотно-щелочного баланса. Петлевые, тиазидоподобные диуретики могут вызывать метаболический (гипохлоремический)"> Сдвиги кислотно-щелочного баланса. Петлевые, тиазидоподобные диуретики могут вызывать метаболический (гипохлоремический) алкалоз, поскольку почки выводят хлориды в значительно большей мере, чем бикарбонаты. Выраженность алкалоза обычно невелика, клиническая манифестация отсутствует и специального лечения не требуется. Но при тяжелых заболеваниях сердца, дыхательной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени алкалоз требует коррекции, для которой применяется хлорид аммония или хлорид калия.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-65.jpg" alt="> Метаболический ацидоз в типичных случаях вызывает ацетазоламид и очень редко -"> Метаболический ацидоз в типичных случаях вызывает ацетазоламид и очень редко - калийсберегающие (спиронолактон) и осмотические диуретики. Механизм ацидотического действия ацетазоламида обусловлен уменьшением проксимальной реабсорбции бикарбоната вследствие ингибирования карбоангидразы, усилением в этих условиях синтеза аммиака. В случае калийсберегающих диуретиков снижение реабсорбции бикарбоната связано с гиперкалиемией. Для предупреждения этого вида побочного действия необходимо соблюдать режим назначения ацетазоламида - 1 раз в сутки, лучше с интервалами через день для восполнения потерь бикарбоната. Коррекция ацидоза достигается применением бикарбоната натрия, трисамина. Необходимо отметить, что ацидоз, вызываемый ингибиторами карбоангидразы, может привести к развитию остеопороза. Со свойством ингибиторов карбоангидразы вызывать метаболический ацидоз связано такое противопоказание, как тяжелая дыхательная недостаточность. Не следует длительно сочетать ацетазоламид с калийсберегающими мочегонными из-за риска тяжелого ацидоза.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-66.jpg" alt="> Гинекомастия, гипертрофия предстательной железы, снижение либидо, эректильная дисфункция, нарушение менструального"> Гинекомастия, гипертрофия предстательной железы, снижение либидо, эректильная дисфункция, нарушение менструального цикла. Эти дозозависимые виды побочного действия характерны для длительного лечения спиронолактоном и объясняются его структурным сходством со стероидными гормонами. Для предупреждения данных побочных эффектов необходимо при назначении спиронолактона учитывать наличие соответствующей фоновой патологии у пациента. После отмены препарата происходит постепенное восстановление нарушенной функции.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Мочегонными средствами называются вещества, имеющие различную химическую структуру, но обладающие общим свойством увеличивать объем выводимой из организма жидкости. Мочегонные препараты также называются диуретиками . Мочегонные средства уменьшают процесс реабсорбции воды и солей в канальцах почек , благодаря чему гораздо большее их количество выводится с мочой. Кроме того, диуретики увеличивают объем мочи и скорость ее формирования, уменьшая количество жидкости, скапливающейся в различных тканях и полостях.

Мочегонные средства применяются в комплексном лечении гипертонической болезни, патологии сердечно-сосудистой системы, печени и почек, а также любых других состояний, сопровождающихся отеками различных органов и тканей.

В настоящее время имеется довольно широкий спектр мочегонных препаратов, которые классифицируются по различным признакам и объединяются в группы на основании сходных свойств.

Общая классификация мочегонных средств

В зависимости от происхождения все мочегонные средства подразделяются на следующие группы:

• Природные мочегонные средства (отвары трав, определенные продукты, растительные чаи и т.д.);
• Лекарственные препараты-диуретики (различные таблетки и растворы для внутривенного введения).

Кроме того, в зависимости от назначения, мочегонные средства подразделяются на следующие категории:
1. Сильные ("потолочные") мочегонные средства, применяемые для быстрого устранения отеков, понижения давления , выведения ядовитого вещества из организма при отравлении и т.д.;
2. Диуретики, применяемые длительно в составе комплексной терапии заболеваний сердца , почек и мочевыводящих путей;
3. Мочегонные средства, используемые для контроля мочевыделения при различных заболеваниях (например, сахарном диабете , подагре и др.).

Приведенные классификации отражают только два аспекта мочегонных препаратов, касающиеся их происхождения и назначения. Кроме этого, существует большое количество различных классификаций диуретиков, учитывающих их химическое строение, состав, механизм действия, побочные эффекты и область приоритетного терапевтического применения. Все эти параметры относятся как к природным мочегонным средствам, так и к таблеткам.

Рассмотрим по-отдельности классификации и сферы применения мочегонных таблеток и натуральных средств, чтобы не вносить путаницу. В статье будут приведены международные названия лекарственных средств без перечисления коммерческих наименований. Зная международное название, можно по справочнику Видаль найти список лекарственных препаратов, содержащих данное вещество в качестве действующего, и их коммерческие названия, под которыми они продаются в аптеках. Например, в тексте статьи будет приведено международное название вещества Спиронолактон, которое является действующим компонентом препарата с коммерческим наименованием Верошпирон. Для удобства и во избежание многочисленных перечислений коммерческих названий препаратов будем использовать только международные названия действующих веществ.

Лекарственные мочегонные средства (таблетки, растворы для инфузий) – классификация

В клинической практике для подбора лекарственного препарата, оптимального в данном конкретном случае, врачи используют следующую классификацию мочегонных средств:
1. Сильнодействующие (мощные, "потолочные") диуретики (Фуросемид, этакриновая кислота, Буметамид, Торсемид и Пеританид) применяются для быстрого устранения отека различного генеза и снижения давления. Препараты применяют разово, по необходимости, их не используют курсами;
2. Диуретики средней силы действия (Дихлортиазид, Гипотиазид, Индапамид, Клопамид, Хлорталидон) применяются длительными курсами в составе комплексного лечения артериальной гипертонии, несахарного диабета, глаукомы , отечного синдрома при сердечной или почечной недостаточности и т.д.;
3. Калийсберегающие диуретики (Триамтерен, Амилорид и Спиронолактон) являются слабыми, однако они не выводят из организма ионы калия. Калийсберегающие диуретики применяются в сочетании с другими мочегонными препаратами, выводящими кальций, с целью минимизировать потерю ионов;
4. Ингибиторы карбоангидразы (Диакарб и Дихлорфенамид) являются слабыми диуретиками. Используются для снижения внутричерепного и внутриглазного давления при различных состояниях;
5. Осмотические диуретики (маннитол, мочевина , глицерин и калия ацетат) являются очень сильными, поэтому их используют в комплексной терапии острых состояний, таких, как отек мозга и легких , приступ глаукомы, шок, сепсис , перитонит , отсутствие мочеобразования, а также для ускоренного выведения различных веществ при отравлениях или передозировке лекарственными препаратами.

Сильнодействующие, средней силы, калийсберегающие диуретики и ингибиторы карбоангидразы также называют салуретиками, поскольку все лекарственные препараты данных фармакологических групп выводят из организма большое количество солей, прежде всего, натрия и калия, а также хлора, фосфатов и карбонатов.

Сильнодействующие мочегонные средства – название препаратов, общая характеристика, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты

Сильнодействующие мочегонные средства, которые также называют петлевыми, мощными или "потолочными" диуретиками. В настоящее время в странах бывшего СССР применяются следующие мощные диуретики – Фуросемид, этакриновая кислота, Буметамид, Торсемид и Пеританид.

Сильные диуретики начинают действовать примерно через 1 час после приема внутрь, а эффект сохраняется в течение 16 – 18 часов. Все лекарственные препараты выпускаются в форме таблеток и растворов, поэтому их можно принимать через рот или вводить внутривенно. Внутривенное введение диуретиков обычно производится при тяжелых состояниях больного, когда необходимо получить быстрый эффект. В остальных случаях препараты назначаются в виде таблеток.

Основным показанием к применению сильных диуретиков является лечение отечного синдрома, вызванного следующими патологиями:

• Хроническая сердечная недостаточность ;
• Хроническая почечная недостаточность;
• Нефротический синдром;
• Отеки и асцит при циррозе печени .

Препараты эффективны даже при любой степени почечной недостаточности, поэтому могут применяться вне зависимости от показателей клубочковой фильтрации. Однако ежедневный прием сильнодействующих диуретиков вызывает привыкание и ослабление их терапевтического действия. Поэтому для поддержания необходимого эффекта препараты применяются короткими курсами с перерывами между ними.

Сильнодействующие диуретики не применяются в длительной курсовой терапии гипертонической болезни, поскольку имеют очень короткое по продолжительности, но мощное и выраженное действие. Однако для купирования гипертонического криза их применяют.

Также сильнодействующие диуретики могут использоваться в комплексном и кратковременном лечении следующих острых состояний:

• Отек легких;
• Отравление различными веществами;
• Передозировка лекарственных препаратов;
• Гиперкальциемия.

Противопоказаниями к применению сильнодействующих диуретиков является наличие у человека следующих состояний:

• Анурия (отсутствие мочевыделения);
• Выраженное обезвоживание организма;
• Выраженный дефицит натрия в организме;
• Повышенная чувствительность к препаратам.

Побочное действие диуретиков обусловлено нарушением водно-электролитного баланса из-за выведения воды и ионов.

Побочные эффекты сильнодействующих диуретиков могут быть следующими:

• Артериальная гипотония ;
• Сосудистый коллапс;
• Тромбоэмболия различных сосудов;
• Энцефалопатия у людей, страдающих заболеваниями печени;
• Аритмия;
• Нарушения слуха вплоть до глухоты (развивается при внутривенном введении препаратов);
• Повышение концентрации глюкозы и мочевой кислоты в крови;
• Повышение концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) с параллельным снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);
• Кожная сыпь ;
• Фоточувствительность;
• Парестезии (чувство бегания мурашек и т.д.);
• Снижение общего числа тромбоцитов в крови;
• Нарушения работы пищеварительного тракта.

Наиболее часто в настоящее время применяются Торсемид, Фуросемид и этакриновая кислота. Выбор конкретного лекарственного препарата осуществляется врачом, однако, в принципе, можно применять любое средство, поскольку имеющиеся различия незначительны.

Мочегонные средства средней силы – название препаратов, общая характеристика, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты

Диуретики средней сиды представлены препаратами из группы тиазидов. В настоящее время на территории стран СНГ применяются следующие тиазидные диуретики – Дихлортиазид, Гипотиазид, Индапамид, Клопамид, Хлорталидон.

Тиазидные диуретики начинают действовать через 30 – 60 минут после приема внутрь, а максимальный эффект развивается в течение 3 – 6 часов. Дихлортиазид, Гипотиазид и Клопамид действуют в течение 6 – 15 часов, Индапамид – 24 часа, а Хлорталидон – 1 – 3 суток. Все диуретики средней силы эффективны при клубочковой фильтрации в почках не ниже 30 – 40 мл/мин, согласно пробе Реберга.
Показаниями к применению тиазидных диуретиков средней силы действия являются следующие состояния:

• Комплексное лечение артериальной гипертензии ;
• Хронические отеки, обусловленные сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефротическим синдромом;
• Глаукома;
• Несахарный диабет;
• Оксалатные камни в почках ;
• Отечный синдром новорожденных .

Наиболее широко тиазидные препараты применяются для длительного лечения гипертонической болезни вне периодов обострения. Обычно препараты назначаются в небольших дозах (не более 25 мг в сутки), поскольку этого количества достаточно для развития выраженного антигипертензивного эффекта. Стойкое понижение давления обычно развивается через 2 – 4 недели регулярного приема тиазидных диуретиков, причем наиболее выраженное действие отмечается у Индапамида. Именно поэтому Индапамид является препаратом выбора для лечения гипертонической болезни.

Противопоказаниями к применению диуретиков средней силы является наличие следующих состояний:

• Повышенная чувствительность к сульфаниламидным препаратам (например, Бисептол , Гросептол и т.д.);
• Беременность.

Побочные эффекты диуретиков средней силы действия обусловлены изменением водно-электролитного баланса в организме человека, а также связанными с этим нарушениями работы различных органов и систем. На фоне применения тиазидных диуретиков снижается концентрация ионов магния, калия, натрия и хлора в крови (гипомагниемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия), но повышается содержание кальция и мочевой кислоты (гиперкальциемия, гиперурикемия). К побочным эффектам тиазидных диуретиков, обусловленным нарушением водно-электролитного баланса, относят следующие:

• Снижение артериального давления;
• Общая слабость;
• Нарушение чувствительности (чувство бегания мурашек и т.д.);
• Тошнота, рвота;
• Колики в животе;
• Снижение либидо ;
• Сексуальная дисфункция;
• Снижение общего количества тромбоцитов в крови;
• Увеличение общего количества лимфоцитов и моноцитов в крови;
• Сыпь на коже;
• Чувствительность к свету;
• Повышение концентрации глюкозы, общего холестерина , триглицеридов и липопротеинов низкой плотности в крови.

Наибольшую опасность среди побочных эффектов тиазидных диуретиков представляет собой снижение уровня калия в крови. Именно поэтому тиазидные диуретики не рекомендуется применять одновременно с противоаритмическими препаратами.

Калийсберегающие диуретики – название препаратов, общая характеристика, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты

Препараты данной группы не приводят к выведению калия из организма, что и послужило основой для их названия. Именно сохранение ионов калия обуславливает положительное действие препаратов данной группы на сердечную мышцу. В настоящее время на рынке стран СНГ имеются следующие калийсберегающий диуретики – Триамтерен, Амилорид и Спиронолактон. Данные препараты имеют слабое и медленное действие, которое развивается через 2 – 3 суток после начала приема, но сохраняется очень долго.
Показаниями к применению калийсберегающих диуретиков являются следующие состояния:

• Первичный гиперальдостеронизм;
• Вторичный гиперальдостеронизм, обусловленный хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефропатическим синдромом;
• Комплексное лечение артериальной гипертензии;
• В комбинации с другими мочегонными препаратами, вызывающими усиленное выведение калия из организма (сильнодействующие, средней силы ингибиторы карбоангидразы);
• Подагра;
• Сахарный диабет;
• Для усиления эффекта сердечных гликозидов (например, Строфантина, Коргликона, Дигоксина и др.).

Основной областью использования калийсберегающих диуретиков является их сочетание с другими мочегонными препаратами для компенсации выведения калия. В качестве самостоятельных препаратов для лечения отеков и гипертонии калийсберегающие диуретики не применяются из-за слишком слабого действия.

Калийсберегающие диуретики противопоказаны при следующих состояниях:

• Гиперкалиемия;
• Цирроз печени;
• Гипонатриемия;
• Острая почечная недостаточность;
• Тяжелая форма хронической почечной недостаточности.

Калийсберегающие диуретики могут провоцировать развитие следующих побочных эффектов:

• Мочекаменная болезнь;
• Светочувствительность;
• Запоры или понос;
• Головная боль;
• Головокружение;
• Судороги икроножных мышц;
• Кожная сыпь;
• Нарушение эрекции;
• Нарушение менструального цикла ;
• Изменение тембра голоса.

Ингибиторы карбоангидразы – название препаратов, общая характеристика, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты

Ингибиторы карбоангидразы являются слабыми диуретиками. При приеме внутрь их действие развивается через 1 – 1,5 часа и продолжается в течение 16 часов. При внутривенном введении действие начинается через 30 – 60 минут и продолжается 3 – 4 часа. Ингибиторы карбоангидразы могут применяться в форме таблеток или внутривенных инъекций. В настоящее время на рынке стран СНГ имеются следующие ингибиторы карбоангидразы – Диакарб и Дихлорфенамид. Поскольку данные диуретики вызывают сильное привыкание, их применяют короткими курсами с перерывами между ними.

Показаниями к применению ингибиторов карбоангидразы являются следующие состояния:

• Острый приступ глаукомы;
• Повышение внутричерепного давления;
• Малый эпилептический припадок;
• Отравление барбитуратами (Фенобарбитал и др.) или салицилатами (Аспирин и др.);
• На фоне химиотерапии злокачественных опухолей;
• Профилактика горной болезни.

Основной областью использования ингибиторов карбоангидразы является лечение глаукомы, снижение внутриглазного и внутричерепного давления . В настоящее время ингибиторы карбоангидразы не применяют для терапии отечного синдрома из-за наличия более эффективных средств, но при необходимости препараты могут быть использованы и при данном состоянии.

Противопоказаниями к применению ингибиторов карбоангидразы являются следующие состояния:

• Уремия (повышенная концентрация мочевины в крови);
• Декоменсированный сахарный диабет;
• Тяжелая дыхательная недостаточность.

К побочным эффектам ингибиторов карбоангидразы относят следующие:

• Энцефалопатия у больных циррозом печени;
• Образование камней в почках;
• Снижение концентрации натрия и калия в крови (гипокалиемия и гипонатриемия);
• Подавление процессов кроветворения в костном мозгу ;
• Кожная сыпь;
• Сонливость;
• Парестезии (ощущение бегания мурашек и др.).

Осмотические диуретики – название препаратов, общая характеристика, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты

К осмотическим диуретикам относятся Маннитол (маннит), мочевина, концентрированные растворы глюкозы и глицерин. Данные диуретики являются самыми сильными среди всех имеющихся в настоящее время мочегонных препаратов. Осмотические мочегонные средства используются только в виде внутривенных инфузий для лечения различных острых состояний. В настоящее время среди осмотических диуретиков наиболее широко применяется маннитол, поскольку его действие наиболее выраженное, а количество и риск развития побочных эффектов минимален.

Показаниями к применению осмотических диуретиков являются следующие состояния:

• Отек мозга , вызванный любым фактором (шоком, опухолью мозга, абсцессом и т.д.);
• Отек легких, спровоцированный токсическим действием бензина, скипидара или формалина ;
• Отек гортани;
• Отравление лекарственными препаратами из группы барбитуратов (Фенобарбитал и др.), салицилатов (Аспирин и др.), сульфаниламидов (Бисептол и др.) или борной кислотой ;
• Переливание несовместимой крови;
• Острый приступ глаукомы;
• Острые состояния, способные привести к смерти, например, шок, ожоги , сепсис , перитонит или остеомиелит ;
• Отравление гемолитическими ядами (например, краски, растворители и т.д.).

Осмотические диуретики используются только в период острых состояний. Когда состояние человека нормализуется и стабилизируется, диуретики отменяются.

Противопоказаний к применению осмотических диуретиков не существует, поскольку данные средства используются в очень тяжелых случаях, когда речь идет о выживании человека.

Побочными эффектами осмотических диуретиков могут быть тошнота, рвота, головная боль или аллергические реакции.

Побочные эффекты мочегонных средств - видео

Мочегонные средства при отеках

Для лечения хронических отеков на различных частях тела (ногах, руках, животе, лице и др.) могут применяться следующие сильнодействующие мочегонные средства:

• Торасемид;
• Фуросемид;
• Буметанид;
• Пиретанид;
• Ксипамид.

Вышеперечисленные препараты необходимо принимать в прерывистом режиме, то есть, короткими курсами с интервалами между ними. Прерывистый режим приема необходим для того, чтобы исключить привыкание и сильное снижение выраженности терапевтического эффекта. Обычно препараты принимают по 5 – 20 мг один раз в день, вплоть до схождения отеков. Затем делают перерыв на 2 – 4 недели, после курс вновь повторяют.

Помимо вышеперечисленных препаратов, для лечения хронических отеков можно использовать следующие мочегонные средства средней силы действия:

• Гидрохлортиазид (Гипотиазид);
• Политиазид;
• Хлорталидон;
• Клопамид;
• Индапамид;
• Метозалон.

Мочегонные препараты средней силы (тиазидные диуретики) для устранения отеков необходимо принимать по 25 мг один раз в сутки. Курс лечения должен быть непрерывным и длительным, перерывы не требуются.

При несильных отеках, спровоцированных нетяжелыми заболеваниями или функциональными расстройствами, можно использовать для лечения калийсберегающие диуретики Спиронолактон, Триамтерен или Амилорид. Данные мочегонные средства применяются по 200 мг в сутки, разделенных на 2 – 3 приема. Длительность курса лечения составляет 2 – 3 недели. При необходимости курс терапии отеков калийсберегающими диуретиками можно производить повторно через промежутки в 10 – 14 дней.

Мочегонные средства при давлении (гипертонии)

Все лекарственные средства, в том числе и мочегонные препараты, применяющиеся при гипертонической болезни, условно подразделяют на две большие группы в зависимости от того, в каких ситуациях они используются:
1. Препараты для снятия гипертонического криза , то есть, для быстрого понижения чрезмерно высокого артериального давления;
2. Препараты для постоянного лечения гипертонической болезни, необходимые для поддержания артериального давления в рамках нормальных значений.

По сути, препараты для купирования гипертонического криза являются средствами экстренной помощи, применяемыми, когда необходимо очень быстро понизить слишком высокое давление, опасное для жизни. А препараты для длительного лечения гипертонии являются средствами, непрерывно применяемыми в периоды ремиссии (вне гипертонических кризов) для контроля и поддержания давления на постоянном, нормальном уровне.

Для купирования гипертонического криза применяются сильнодействующие мочегонные, такие, как этакриновая кислота, Торасемид, Фуросемид, Буметанид, Ксипамид и Пиретанид. Наилучшим средством среди мочегонных препаратов для снижения давления при гипертоническом кризе является этакриновая кислота и Торасемид. Однако на практике используются все перечисленные препараты, обладающие выраженным эффектом. Обычно препараты вводятся внутривенно с целью обеспечения максимально быстрого эффекта. Длительность применения сильнодействующих диуретиков составляет 1 – 3 дня. После купирования гипертонического криза сильнодействующие диуретики отменяют и назначают препараты другой группы, действие которых медленное, не такое мощное и направленное на поддержание давления на постоянном, относительно нормальном уровне.

Для поддержания давления на постоянном, нормальном уровне применяются диуретики средней силы (тиазидные мочегонные средства), к которым относятся Гидрохлортиазид (Гипотиазид), Политиазид, Хлорталидон, Клопамид, Индапамид и Метозалон. Препаратом выбора при гипертонии является Индапамид, поскольку его эффект снижения давления намного сильнее по сравнению с другими тиазидными диуретиками. Индапамид равномерно снижает артериальное давление, поддерживая его на постоянном уровне в течение суток, и не допуская его повышения в утренние часы. Индапамид необходимо принимать по 1 таблетке в сутки в течение длительного времени. Конкретная длительность курса терапии определяется лечащим врачом.

Мочегонные средства при беременности

При беременности нельзя применять мочегонные препараты. Причем этот запрет касается, как лекарственных препаратов (таблеток), так и различных натуральных, природных средств (например, отваров трав, соков и т.д.). Запрет применения мочегонных средств при беременности связан с тем, что они выводят из организма воду и соли, изменяя или нарушая нормальный водно-электролитный баланс, что негативно отразится как на состоянии ребенка, так и матери.

К сожалению, в настоящее время многие женщины пытаются применять мочегонные препараты при беременности для устранения отеков, совершенно не понимая, что механизм их образования не позволяет устранить проблему диуретиками. На фоне отеков при беременности мочегонные средства только усугубят ситуацию.

Если женщина при отеках начнет пить любые мочегонные препараты (таблетки, чаи, настои, отвары, соки и т.д.) для их устранения, то уйдет большое количество воды из сосудистого русла. А отеки, то есть, вода в тканях останется. Это приведет к тому, что кровь окажется чрезмерно густой из-за недостатка воды, что способно спровоцировать тромбозы , отслойку плаценты , гибель плода и другие неблагоприятные последствия для самой женщины и ребенка. Таким образом, проблема отеков при беременности слишком серьезная, и ее нельзя решить простым приемом мочегонных средств в домашних условиях. Рассмотрим механизм формирования отеков у беременных, а также ситуации, когда необходимо применение мочегонных средств для их устранения.

При беременности под воздействием различных факторов вода из сосудистого русла уходит в ткани, формируя отеки. Для того чтобы в сосудистом русле оказалось нормальное количество воды, женщине необходимо пить. Тогда часть поступившей воды выделяется из организма с мочой, а оставшаяся распределяется между тканями и сосудистым руслом. К сожалению, подавить образование отеков невозможно, поскольку это обусловлено действием гормонов и биологически активных веществ, вырабатываемых организмом матери для продолжения беременности. Если купировать их действие, то беременность прервется. Поэтому пока продолжается беременность, удалить воду из тканей, то есть, снять отеки, практически невозможно, поскольку в настоящее время нет таких средств, которые могли бы "пересилить" влияние гормонов беременности. Это означает, что единственным способом устранить отеки при беременности является прерывание этой беременности. Однако это неприемлемый вариант для женщины, которая хочет ребенка.

Поэтому врачи-гинекологи не лечат отеки при беременности, а фактически просто наблюдают за ними. Если отеки небольшие и не вызывающие угрозы для жизни женщины, то с ними придется смириться, поскольку устранить их невозможно. После родов все отеки сойдут очень быстро. Если же отеки становятся чрезмерно сильными, сочетаются с гипертонией, существенно ухудшают самочувствие женщины, то производится ее госпитализация в стационар, где проводится лечение, направленное на выведение из организма жидкости. Поскольку такая ситуация, как правило, угрожает жизни женщины, врачи применяют широкий спектр препаратов, в том числе и мочегонные средства.

Обычно применяют Фуросемид в течение 1 – 2 дней, чтобы "вытащить" воду из тканей, а затем для удаления избытка жидкости уже из сосудов в течение 7 – 10 дней используют Спиронолактон или Триампур. Такого лечения хватает, чтобы на некоторое время устранить отеки, но они сформируются снова, и это будет происходить вплоть до окончания беременности. Если отеки не поддаются терапии или развиваются слишком быстро, угрожая жизни женщины, то беременность прерывают по медицинским показаниям.

Лучшие мочегонные средства

К сожалению, в настоящее время не существует идеальных лекарств, поэтому выбрать "лучшее" мочегонное средство, которое идеально подходит всем людям, обладает выраженным эффектом и не вызывает побочного действия, попросту нельзя. Ведь каждое мочегонное средство имеет свои особенности, которые являются оптимальными для той или иной ситуации. И если препараты применяются именно с учетом конкретной ситуации, то они будут для данного человека действительно "лучшими".

Поэтому врачи не говорят "лучший" препарат, предпочитая использовать понятие "оптимальный", то есть, наилучшим образом подходящий данному человеку в его конкретной ситуации. Например, при отеке мозга лучшим препаратом, то есть, оптимальным в данной ситуации будет Маннитол, а при гипертоническом кризе – этакриновая кислота и т.д. То есть, чтобы выбрать "лучший" мочегонный препарат, нужно проконсультироваться с врачом , который подберет средство, оптимальное в конкретной ситуации, и именно оно и будет "лучшим".

Эффективные мочегонные средства

Все современные мочегонные средства являются эффективными, но вот максимальная выраженность и полезность действия каждого препарата возможна только при использовании в определенных ситуациях. Иными словами, каждое мочегонное имеет показания к применению, при которых оно и будет весьма эффективным. Поэтому для того, чтобы понять, какое мочегонное будет эффективным в данном конкретном случае, необходимо сформулировать цель его использования, например, "устранение похмельного синдрома ", "снижение давления" и т.д. Затем выяснить, какие препараты эффективны для изложенной цели, и выбрать какой-либо из них. Именно этот мочегонный препарат и будет эффективным в данном конкретном случае.

Сильное мочегонное средство

К сильным мочегонным средствами относятся следующие препараты:

• Торасемид;
• Фуросемид;
• Буметанид;
• Пиретанид;
• Ксипамид;
• Этакриновая кислота;
• Маннитол;
• Мочевина.

Легкие мочегонные средства

К легким мочегонным средствам относятся следующие:

• Спиронолактон;
• Триамтерен;
• Амилорид;
• Диакарб.

Безопасные мочегонные средства

Безопасных мочегонных средств, как и любых других лекарственных средств, не существует. Каждое лекарство способно вызывать побочные эффекты или оказать негативное влияние, если применяется не по показаниям или на фоне имеющихся противопоказаний. Также любое лекарство может стать опасным, если превышаются дозировки, не соблюдается длительность курса лечения и другие правила использования препарата. Поэтому один и тот же мочегонный препарат в одном случае будет совершенно безопасным, а в другом – напротив, очень опасным.

В принципе, все мочегонные средства (таблетки, травы, чаи, отвары и т.д.) потенциально опасны, поскольку выводят из организма жидкость и ионы, что может привести к нарушению водно-электролитного баланса. А тяжелые патологии водно-электролитного баланса без своевременного лечения могут привести к смертельному исходу. Однако даже среди таких потенциально очень опасных препаратов имеют относительно безопасные, к которым относят Спиронолактон и Триамтерен. Эти мочегонные препараты самые безопасные из всех имеющихся.

Природные (натуральные, народные) мочегонные средства

К природным натуральным мочегонным средствам относятся различные отвары лекарственных растений, а также продукты питания, которые обладают свойством усиливать выведение воды из организма человека. Наиболее эффективными натуральными мочегонными средствами являются различные отвары, настои и чаи, приготовленные из лекарственных трав. Продукты питания обладают менее выраженным мочегонным эффектом. Однако и травы, и продукты оказывают относительно слабое мочегонное действие по сравнению с современными специализированными лекарственными препаратами. Поэтому природные средства при тяжелых заболеваниях можно использовать только в составе комплексной терапии в качестве вспомогательных компонентов. Но для лечения функциональных расстройств растительные мочегонные средства вполне могут использоваться в качестве единственного и основного средства.

Подбор растительного натурального мочегонного средства должен осуществлять врач, поскольку различные травы и продукты используются для лечения разных заболеваний. Например, при сердечной недостаточности применяют в качестве мочегонного листья витаминами и микроэлементами, благодаря чему тяжелые побочные эффекты, характерные для таблеток, будут полностью исключены. Для получения мочегонного эффекта можно употреблять вышеперечисленные продукты как в натуральном виде, так и в форме соков. Однако чтобы развилось мочегонное действие нельзя подвергать продукты термической обработке, их можно употреблять только свежими.

Чай как мочегонное средство может иметь общее или направленное действие. Например, чай из шиповника или из кошачьего уса имеет направленное действие и применяется при определенных заболеваниях. А чай из укропа , мяты, крапивы , хвоща и других трав, обладающих мочегонным эффектом, имеет общее действие, и поэтому может применяться в качестве диуретика при любых состояниях.

Наиболее часто мочегонные чаи из трав, обладающих общим действием, позиционируются как средства для похудения, и продаются в аптеках или иных магазинах. В принципе, их можно использовать по прямому назначению (в качестве мочегонного средства), если отсутствуют какие-либо серьезные заболевания и противопоказания к применению диуретиков в принципе. Такие готовые мочегонные чаи удобны, поскольку достаточно просто положить пакетик в кипяток, настоять пару минут, и напиток готов. По мнению врачей, мочегонные чаи для похудения оптимально подходят для комплексного лечения отеков при различных заболеваниях почек, сердца, печени и других органов.

Мочегонные чаи направленного действия обычно относятся к категории отваров и настоев лекарственных трав, поскольку используются только при определенных состояниях. Наиболее эффективными и безопасными мочегонными травами в настоящее время являются следующие:

• Чай из шиповника , применяемый для устранения отеков после операций или антибиотикотерапии. Для приготовления 2 – 3 чайные ложки плодов шиповника измельчить и заварить в стакане кипятка. Готовый чай выпить в течение дня. Пить чай из шиповника можно 10 дней, после чего делают перерыв на 7 – 10 дней, по окончании которых курс можно повторить;
• Чай из кошачьего уса применяется при заболеваниях почек. Принимать в течение 4 – 6 месяцев с 5-днеыными перерывами каждый месяц;
• Отвар семян льна. Чайную ложку семян льна залить литром кипятка, кипятить 15 минут, затем настаивать 1 час. Готовый настой пить по половине стакана через каждые 2 часа;
• Настой листьев березы применяется для лечения отеков при заболеваниях сердца и почек. Измельчить 100 г свежих листьев березы и залить 0,5 л теплой воды, настоять 6 – 7 часов. Смесь процедить и отжать, поставить на ровную поверхность до появления осадка, который отфильтровать через несколько слоев марли. Чистый настой пить по столовой ложке 3 раза в день;
• Чай из листьев толокнянки применяется при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря, мочеточников и уретры. На одну порцию берут 0,5 – 1 г листьев толокнянки и заливают стаканом воды, настаивают 5 – 10 минут, после чего выпивают. Чай пьют по 3 – 5 раз в сутки;
• Настой листьев брусники применяется при воспалениях мочевыделительных путей. Для приготовления настоя 1 – 2 г листьев залить стаканом воды, настоять и пить по 3 – 4 раза в день.

Домашние мочегонные средства

Существует рецепт легкого мочегонного средства, которое готовится в домашних условиях и применяется только для терапии функциональных состояний, например, для ускорения выведения алкоголя после бурной вечеринки, увеличения эффективности диеты и т.д.

Для приготовления домашнего мочегонного чая необходимо смешать по 20 г зелени петрушки , сены, одуванчика и крапивы, а также по 10 г укропа и мяты . Чайную ложку полученной смеси зелени залить стаканом кипятка, настоять 10 минут, процедить и выпить маленькими глотками. Чай следует пить через 30 минут после еды по 1 стакану в день.

Мочегонные средства для похудения

Мочегонный чай для похудения продается в аптеках и при правильном использовании способен принести пользу, усилив эффективность диеты . Следует помнить, что мочегонный чай с целью похудения можно применять только на фоне диеты. Диета приводит к распаду жировой ткани, в результате чего высвобождается довольно большое количество воды. Именно эту воду будет выводить мочегонный чай, препятствуя ее обратному усвоению и, тем самым, усиливая эффективность диеты, итоговый результат которой будет намного лучше ожидаемого. Для усиления эффективности диеты можно применять любой мочегонный чай, продающийся в аптеке.

Однако пить мочегонный чай для похудения без одновременного соблюдения диеты категорически запрещено, поскольку это приведет к снижению веса за счет обезвоживания организма, что чревато серьезными проблемами.

Похудение с помощью мочегонных средств - видео

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.